醫療、長照不漏接！必收藏「住院自救備忘錄」 - 康健雜誌

醫師再三叮嚀：中風後3個月內是黃金期，假如沒把握這段期間做好復健，父親可能從此無法順利行走。

... 最後家人選擇放棄補助，直接到醫院門口的醫療用品店購買。

選單 醫療、長照不漏接！必收藏「住院自救備忘錄」 文／劉妤葶整理 圖／陳德信 年初，王小姐的父親中風發作，第一時間送往醫學中心，1週後脫離危險期、轉到一般病房休養，醫師告知她等病情穩定就可安排父親出院。

然而，王小姐眼前還有一堆待解難題，最讓她煩惱的是復健。

醫師再三叮嚀：中風後3個月內是黃金期，假如沒把握這段期間做好復健，父親可能從此無法順利行走。

偏偏醫學中心太遠，王小姐趁父親住院那幾日，利用空檔親自到父親家附近尋找適合的醫療院所，「腦中一片空白，只好一家家去看有沒有電梯、復健設備是否齊全。

心理壓力很大，怕遺漏什麼細節、復健沒做好，爸爸從此不能走路。

」 申請政府補助與長照資源，比想像困難 一來，王小姐不清楚有哪些資源可用；二來，每種補助的申請流程、時間、單位與準備資料都不同，為了備齊診斷證明與申請文件，得奔走3、4個地方。

後來我才知道長照服務要到衛生局找長照管理中心；身心障礙手冊要先去區公所拿申請表、再找醫師鑑定；請外籍看護要找勞動部。

出院前幾天，才想到張羅父親需要的輪椅 聽說政府有提供輔具購買補助，打電話去問才知道補助辦法規定，民眾得等社會局派專人到家鑑定、核發證明後，憑證購買輔具，才符合申請補助的資格。

醫院輪椅不外借，縣市政府的輔具租借中心太遠。

最後家人選擇放棄補助，直接到醫院門口的醫療用品店購買。

出院準備是什麼？為什麼重要？ 每個人都害怕成為照顧者，那些沈重的故事，我們都太熟悉，甚至就曾發生在你我身上。

一切的開始，經常是在家人無預警倒下時。

才住院幾天，手足間就為誰該到醫院照顧起了爭執；等醫師宣布家人可出院，又為了找輪椅、復健師、學習傷口照顧、協助起居沐浴而手忙腳亂；想要申請政府的長照服務與補助，卻又要等上至少兩、三週時間，根本緩不濟急。

蠟燭兩頭燒之下，照顧離職、請外籍看護，往往成了最不得已卻也最可行的選擇......。

但現況和理想往往相距甚遠…… 一張圖秒懂出院準備為何重要 出院準備有哪些新改變？ 「出院準備服務」在台灣已推動20多年，全台醫院推動狀況差別很大。

衛福部建置「1966」長照服務專線，今年12月已上線，提供便利的長照單一窗口，有照顧需求的民眾可透過專線，撥打到各縣市照管中心，照管服務員視民眾及其家庭需要進行評估。

除此之外，有些醫院、縣市衛生局也開始行動，逆轉出院照顧困境，讓每個家庭不再無助。

請點選右側地圖上的標示，查看該區的出院準備新改變。

北區 台北市衛生局 單一窗口連結出備服務 今年7月成立長期照護科，連結單一窗口「長期照顧管理中心」協助民眾申請、評估各項需求，不僅連結出院準備服務，也協助媒合居家復健、職能治療等到宅醫療服務。

隱藏內容 新北市衛生局 黃金自立給付包 2016年底，新北市與11家醫院合作，針對中風3個月內的關鍵復健期，推出「黃金自立給付包」計畫。

病患經醫師判定有恢復潛力（輕度到中度功能障礙），個管師就會聯繫照管專員，住院期間即協助申請返家後需要的「包裹式服務」。

新北市衛生局局長林奇宏表示，目前可做到出院當週，就能得到居家物理與職能治療、護理及營養等整合式專業到宅服務。

這項計劃也有「預防失能」的意義，試辦至今有些病患功能恢復良好，1、2個月後不再需要長照服務，生活有品質，也能將長照資源轉移給其他有需要的病人。

輔具超音速計劃 為方便病患出院當天就有輔具可用，今年，新北市衛生局與社會局、經發局達成共識，推出「輔具超音速計劃」。

經醫院出備人員核定、報備照管中心，民眾購買輔具即可獲得補助。

「若願意用租的，輔具資源中心也會優先將二手輔具送給患者，並鼓勵日後再回捐，」新北市衛生局視察吳玉鳳說。

隱藏內容 中區 台中市衛生局 「陪同出院長照服務」計劃 台中市副市長林依瑩指出，當前台灣有許多「老老照顧」，今年9月台中市推出「陪出院服務」，結合26醫護相關公會配合、9家醫院提供出院準備銜接長照、9家照護機構提供即時、適切且跨專業的長照服務。

目前陪同出院單位有9個，在辦理出院手續時，即一路陪同至返家，含用藥處理、輔具類型、所需耗材等，及返家後環境照顧指導如病床設置等，大大減緩出院病患與家人的慌張及壓力。

隱藏內容 南投縣衛生局 「出院轉進機構」無縫接軌 南投縣衛生局和全縣11家醫院出備小組合作，院方定期通報病人預訂出院時間，長照專員提早進入病房評估個案狀況、是否需轉進照護機構，一旦出院時間敲定、長照評估出爐，病人出院後無縫接軌轉入機構，家屬也得到喘息的空檔，南投縣衛生局長黃昭郎說。

隱藏內容 南區 高雄市衛生局 「出院無縫接軌長期照顧服務」 去年10月開始與高雄榮民總醫院合作，讓出備個管師學習長照服務評估與核定。

約出院前3天，個管師可代替照管專員，先幫病患初步核定長照服務，並透過照管中心系統開案。

照管專員就可趕緊安排居服員、居家復健等服務。

至今已有9位個案成功在出院當天，或至少3天內就接受到長照服務。

不過，由於完整照顧評估要考量居家環境、生活訪視，在病人回家1個月後，照管中心仍會派照專進行複評，調整評估計劃。

高雄榮民總醫院高齡醫學中心主任周明岳表示，各病房護理人員、醫師，只要發現有長照需求，就要主動照會出備小組。

若病家有老老照顧或獨居情況，會被列為優先處理對象。

此外，原本病房的專科護理師、高齡醫學醫師、復健治療師也要共同參與出院準備會議，向家屬說明出院後治療、照顧的方向。

並請居服單位在病患出院前，先到院與個管師、家屬討論照顧需求。

這樣一來，居服員到宅服務時，不必擔心家屬資訊傳遞落差，也能延續醫師的建議。

跨單位LINE群組　加速行政效率 通常跨單位間聯繫會耗掉幾天等待，尤其長照各項業務分屬在衛生局、社會局管轄。

但高雄市所有出院準備銜接長照服務業務相關人員都被加入一個LINE群組中，大幅加速行政流程。

高雄市衛生局長期照護科科長李素華表示，長照服務是「全人」的照顧，政府、醫院及長照服務單位間能否共同合作是關鍵，任一方缺了都不行。

群組建立後每天LINE響個不停，溝通效率提升很多。

未來試辦計劃將擴展到全市醫院。

隱藏內容 屏東縣衛生局 「代理照管專員模式」試行 屏東縣衛生局最近開始嘗試「代理照管專員」的模式，將與出備服務做得較完整的屏東基督教醫院合作，希望在病人出院1週前就申請服務。

屏東縣長期照顧管理中心組長葉家珠表示，目前個管師已訓練完畢，只等將照管中心的系統開放給醫院。

屏東縣長期照顧管理中心主任林秀芳表示，過去衛生局醫政科會定期評核醫院出院準備業務，2012年為更有效率促成醫院把需要的個案轉到照管中心，就把醫政科與照管中心合併。

民眾向照管中心申請服務時，也會了解醫院是否有提供出備服務。

隱藏內容 東區 台東縣衛生局 醫院、照專、居家醫療團隊共同召開出院準備會議 今年1月，台東縣衛生局也開始與台東馬偕紀念醫院、台東聖母醫院、台北榮民總醫院台東分院、台東基督教醫院、關山慈濟醫院等合作，在為病患做出備服務時，由照管專員先到醫院評估。

台東縣衛生局長期照顧科科長劉鳳琴表示，台東病床數較少，照專人力相較充裕，因此仍由照專親自到院評估。

今年3月，也剛成功做到在出院準備會議時，就找到居家醫療團隊與原團隊醫師、復健師、營養師等共同召開會議，形成一個真正兼具醫療與社區照顧的團隊。

隱藏內容 必收藏「住院自救備忘錄」，一步步照做不慌亂 改變1/照顧咖啡館 喝完咖啡長照資源就到你家 改變3/居家護理師 居家護理師神救援長照關鍵角色 你的想法... 分享 分享 加好友