B肝病毒量爆表，應該趕快用藥嗎？ - 肝病防治學術基金會

慢性B型肝炎患者，其血清ALT值可能持續正常，可能斷斷續續升降，也可能持續異常上升；ALT值可能上升至正常值上限5倍以上，也可能上升至正常值的2～5倍，但 ... 好心肝會刊肝病資訊 第85期 出刊日：2019-01-15 返回上一層 B肝病毒量爆表，應該趕快用藥嗎？ 有些民眾抽血檢驗，驗出有B肝帶原且病毒量很高，高到上百萬甚至破億，看了膽顫心驚，想說生病不就該吃藥嗎？然而在B肝的治療上，卻不是驗到病毒就開始吃藥這麼簡單，還要考量許多因素，才能達到最佳的用藥效果。

  撰稿╱楊培銘（肝病防治學術基金會執行長、臺大醫學院內科名譽教授）   林先生是一位B型肝炎慢性感染者，他的肝發炎指數ALT及AST一直都在正常範圍內，也就是肝功能正常。

最近偶然驗了一次血清B肝病毒量（HBVDNA），其數值竟然爆表，高達1億7千萬以上（>170,000,000IU/mL），把他給嚇壞了，不知是否要趕快吃對抗B肝病毒的藥，以免發生猛爆性肝炎？   很多人跟林先生一樣，看到病毒量竟然破億，驚嚇不已，第一個想法就是想趕快吃藥。

其實，因為林先生的肝發炎指數並未異常，依照現行B肝治療原則，目前仍認為不必急著使用干擾素或口服抗B肝病毒藥物治療，因為人體對抗B肝病毒的免疫機制尚未啟動。

此時，應定期、長期由胃腸肝膽科醫師密切追蹤觀察病情，包括抽血檢驗AST、ALT及AFP（甲型胎兒蛋白指數），必要時，也要檢驗B肝病毒濃度。

  人體免疫廓清機制啟動會攻擊B肝病毒 在B肝病毒慢性感染之人體中，免疫廓清（immuneclearance）機制乃是人體開始攻擊B肝病毒發起的訊號（圖二），人體的T細胞（一種免疫細胞）辨識肝細胞表面的B肝病毒相關分子而加以攻擊，會導致內藏B肝病毒之肝細胞受傷或死亡，而引起肝炎發作，此時肝細胞內的ALT會被釋出至血液中，因而血清ALT值會明顯上升。

ALT值之高低，反應了肝細胞受傷亡之程度，也顯示人體免疫廓清機制之強弱。

  慢性肝炎是有效治療的契機 慢性B型肝炎患者，其血清ALT值可能持續正常，可能斷斷續續升降，也可能持續異常上升；ALT值可能上升至正常值上限5倍以上，也可能上升至正常值的2～5倍，但也可能上升不到正常值上限的2倍。

可想而知，血清ALT值上升愈高，表示人體T細胞與B肝病毒間之戰況愈激烈，在此情況下，能一舉將肝內B肝病毒有效強力壓制的機率就愈高。

當肝內B肝病毒遭到強力壓制時，血清B肝病毒e抗原（HBeAg）會從陽性轉為陰性，更甚者連血清B肝病毒表面抗原（HBsAg）也會轉陰，極少數甚至誘發B肝病毒表面抗體（Anti-HBs）之出現。

雖然如此，病人仍然是B肝帶原者，只是其肝細胞內的B肝病毒已以所謂cccDNA之形式深藏於細胞核中。

（圖一(B)）   免疫容忍期用藥效益很有限 當人體T細胞無視肝細胞表面B肝病毒相關分子的存在時，根本就不會去攻擊它，此時稱為免疫容忍期（immunetolerance）。

一旦人體免疫廓清機制尚未啟動，則雙方呈現和平共存，相安無事之狀態（圖一(A)），此時用藥治療之效益極為有限，不但注射干擾素無效，口服抗B肝病毒藥物也可能要長期使用而無法停藥。

所以在免疫容忍期即使驗出病毒量爆表，也不必急著用藥。

  ALT值大於正常值上限2倍應考慮用藥 若是ALT值起伏不定，忽高忽低，表示人體的免疫廓清機制已經啟動，卻無法有效發揮其強力抑制肝內B肝病毒之功效，此時，注射干擾素或口服抗B肝病毒藥物，較能發揮其治療效益。

  當血清ALT值忽而大於正常值上限2倍，忽而又正常或僅輕微上升，只要觀察半年內有兩次（間隔３個月以上）此等狀況，就應開始用藥。

  ALT數值介於正常值上限1至2倍視情況用藥 當B肝病人血中ALT值不定時高過正常值上限，但又未達正常值上限2倍時，究竟要不要用藥，其實是最難決定的。

從臨床經驗中發現，有兩種截然不同的肝臟病情可能存在於這樣的情境中：一種是肝內僅有輕微的發炎，另一種則是已有相當明顯的發炎且已併有或多或少的肝纖維化；前者不治療應無問題，後者若不趕快投予抗B肝病毒藥物將病情控制，可能會逐漸演變成肝硬化。

  因此，目前歐洲的用藥指引及健保認為，只要血中的B肝病毒量超過2000IU/mL，應給付用藥，美國則需先接受肝切片，若肝組織有明顯發炎則給付用藥。

台灣健保目前則是完全不給付用藥，因此，病人與醫師常有困擾。

較為合理的做法是先用影像（傳統超音波或肝纖維化掃描儀）或血液檢驗（FIB-4）判斷肝臟是否已有第3級（含）以上纖維化，若有則可建議病人自費用藥，以免貽誤病情而讓肝臟慢慢演變成肝硬化。

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