癌症化學治療過程中B型肝炎復發之因應與預防措施

因此，在癌症病患實施化學治療前，詳細評估病人肝功能及審視病人有否B型肝炎帶原，並適當投與預防性B型 ... 而使用的抗病毒藥物包含有：干安能、干適能及貝樂克等。

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而如大部分病友所認知的，化學治療對身體重要器官如肝、腎及免疫系統功能均會造成一定程度的影響。

因此，在癌症病患實施化學治療前，詳細評估病人肝功能及審視病人有否B型肝炎帶原，並適當投與預防性B型肝炎抗病毒藥物，以防止病人因化學治療造成B型肝炎病毒活躍，繼發慢性B型肝炎急性發作，甚至因猛爆性肝炎造成肝衰竭而有生命危險。

在化學治療藥物日益進步的今天，此重要議題值得臨床醫師與病患深入探討。

慢性B型肝炎感染分期簡介： 在台灣B型肝炎大部分是母親經由胎盤垂直感染給下一代，此類感染約30~90%會演變成慢性感染，病人從小就是B型肝炎帶原，在青春期前，因免疫系統未發育完全，免疫系統和病毒和平共存，雖然血液裡B型肝炎病毒數量多，但不會引起嚴重的肝臟發炎，稱為免疫容忍期。

而隨著年齡增長，免疫系統逐漸成熟，開始攻擊躲在肝臟細胞的B型肝炎病毒，造成肝功能受損，肝細胞傷害，稱為免疫廓清期。

經由免疫廓清期後，一類病人會達到e抗原陰轉，這時血液裡B型肝炎病毒量低，且肝功能正常，此類病人亦稱為非活性帶原者。

另一類病人因無法廓清病毒，血液中病毒量始終高高低低，肝功能也因此受到波及，肝臟長期發炎的結果，每年約2-10%的病人產生肝臟硬化，而這群肝硬化病人每年約3-5%的病人產生肝癌。

但若成年後才經由體液交換或血液途徑感染到B型肝炎，95%的病人可以自己完全廓清病毒，產生B型肝炎病毒表面抗原抗體；只有約1%的病人會演變成慢性B型肝炎，但可能有0.5%-1%病患會產生猛暴性肝炎。

是不是每個接受完化學治療(免疫抑制劑)的病患肝功能上升都是B型肝炎所引起？ 需考慮到的因素包含所使用的藥物所造成的藥物肝傷害，其他A型、C型或D型肝炎病毒感染、敗血症或巨細胞病毒感染等。

根據統計，接受完化學治療(免疫抑制劑)的病患約有44%會肝功能上升，但其中僅44%是B型肝炎病毒再活躍所引起之肝傷害。

因此，接受過化學治療病患若引起肝炎，醫師需審慎評估、診斷。

化 學治療後B型肝炎病毒再活躍的致病機轉與危險因子： 宿主免疫能力與病毒活性就像天秤的兩端，當宿主免疫力下降，病毒就容易活躍。

當病人使用免疫抑制劑或化學治療藥物時，容易造成短暫宿主免疫能力下降，此時B型肝炎病毒大量複製，之後免疫抑制劑或化學治療藥物藥效消失，免疫力回復，免疫系統攻擊肝臟細胞裡的病毒而造成大範圍肝細胞傷害，嚴重甚至會造成黃疸、肝衰竭，病人會有危及生命之虞。

其中又以類固醇影響最大，類固醇除了抑制免疫系統，同時促進B型肝炎病毒大量複製，因此，在化學治療中含大量類固醇(如淋巴癌)的病患要特別小心。

危險因子包含： 宿主因子： 1.淋巴癌 2.男性 3.年輕病患 4.之前已經有反覆發作慢性B型肝炎 與治療方式相關： 1.劑型中包含大量類固醇 2.有使用rituximab 3.高強度之化療如骨髓移植，周邊幹細胞移植等 與病毒相關因子: 1.治療前B型肝炎病毒量 2.病人E抗原是否陽性 3.是否有核前區抗原突變 臨床上B型肝炎病毒再活躍的特徵： 因此，在化學治療或使用免疫抑制藥物後，血液中B型肝炎病毒量會先往上爬升，之後肝功能才會往上升。

依照臨床上的經驗，B型肝炎病患很少會在第一次使用化學藥物(或免疫抑制劑)後肝功能就受到波及，通常在第三次化學治療後肝功能才會升高，在這之前約七到十天，血液中B型肝炎病毒量會先往上爬升。

如何診斷化療病人是B型肝炎病毒引起的肝功能升高？ 最好的方式是比較治療前的血液B型肝炎病毒數與治療後肝功能往上爬時的血液B型肝炎病毒數，若病毒數明顯的以倍數增長，則可以確認是B型肝炎再活躍引起的肝功能升高。

其他可能出現的證據包含:表面抗原由陰性轉陽性，或是E抗原由陰性轉陽性等。

若慢性B型肝炎病患若接受完化學治療(或免疫抑制劑)後發生： 1.血液中B型肝炎病毒量上升超過原先十倍。

2.或是B型肝炎病毒量絕對值超過104-5IU/ml。

同時合併肝功能(ALT)上升超過正常值3倍以上(或是肝功能(ALT)絕對值大於100IU/ml)，則認為是B型肝炎病毒再活躍所引起。

如何預防慢性B型肝炎病患接受化學治療後引發的病毒再活躍及肝傷害？ 目前針對慢性B型肝炎的藥物有分口服抗病毒藥物及干擾素注射兩大類，而使用於化學治療前預防的主要是口服用藥，根據目前大型臨床試驗，若在慢性B型肝炎病患接受化療前預防性使用口服抗病毒藥物，可有效降低B型肝炎病毒再活躍，及所造成的肝傷害，甚至可有效降低因B型肝炎病毒再活躍所引發的肝衰竭、死亡。

而使用的抗病毒藥物包含有：干安能、干適能及貝樂克等。

而干安能的缺點主要是長期使用較容易產生抗藥物性突變株。

所以根據以上種種研究及臨床報導，全民健康保險將此類病人納入抗病毒藥物給付範圍： 「全民健康保險藥品給付規定」 修正規定(自98年11月1日起生效) 『慢性B型肝炎病毒帶原者接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學療法前一周開始給付使用口服抗病毒藥物，直至化學療法結束後六個月，以預防B型肝炎發作。

』 『接受癌症化學療法中，B型肝炎發作者，經照會消化系專科醫師同意後，可長期使用口服抗病毒藥物。

』 結語：  接受化學治療的癌症病患除需整體評估身體狀況，亦需考量病人是否有慢性B型肝炎感染或帶原，若之前並無紀錄，需重新檢查評估，若確認為慢性B型肝炎感染或帶原，則需於化學治療前一周開始使用口服抗病毒藥物，以防止病人因化學治療引起嚴重B型肝炎病毒再活躍而造成之肝傷害、肝衰竭甚至死亡。

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