臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心

個案編號, 系統自動編號, 通報日期 ... 提醒您，如您的孩子戶籍地址並非設籍台北市，請至【 衛福部社家署早療兒童通報服務網（另開視窗）】. ※居住地址. 資料處理中…　請稍候… 臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心_學前發展遲緩兒童個案通報單 親愛的民眾： 　　提醒您，本通報單以下欄位有註記※ 的欄位為必填項目，請務必填寫正確資料，以利儘速為您提供相關服務。

個案編號 系統自動編號 通報日期 ※區別 松山區 信義區 大安區 中山區 中正區 大同區 萬華區 文山區 南港區 內湖區 士林區 北投區 其他 ※社會局服務 同意不同意 【　案　主　資　料　】 ※姓名 ※出生日期 ※身分證號 (居留證號) ※性別 男女 胎別  單胞胎  雙胞胎  多胞胎 高危險因子  早產(懷孕期未滿37週)  出生體重未滿2500公克  以上皆無 監護人姓名 與兒童關係 父子 父女 母子 母女 兄弟姐妹 配偶 親戚 教養機構負責人 村里幹事 本人 村里長 社工員 祖母 祖父 其他 其它關係說明 特殊族群說明 原住民 大陸 外籍 國籍 備註說明 【　基　本　資　料　】 電話(日) 電話(夜) 手機       提醒您，電話(日)、電話(夜)、手機三者至少選擇一項填寫。

傳真 電子郵件     ※戶籍地址 臺北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 桃園市 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 臺南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 南海諸島 里 鄰 提醒您，如您的孩子戶籍地址並非設籍台北市，請至 【 衛福部社家署早療兒童通報服務網（另開視窗）】 ※居住地址 臺北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 桃園市 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 臺南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 南海諸島 里 鄰 「戶籍」帶入 郵寄地址 臺北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 桃園市 苗栗縣 臺中市 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 臺南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 南海諸島 里 鄰 「居住」帶入 特殊族群說明 父親 ->特殊族群： 原住民 大陸 外籍 國籍： 　國籍說明： 母親 ->特殊族群： 原住民 大陸 外籍 國籍： 　國籍說明： 提醒您，「疑似遲緩原因」與「發展評估結果」內容，至少必須勾選其中一項內容。

※疑似遲緩原因 1、語言表達或理解 2、粗動作發展 3、細動作發展 4、社會及情緒發展 5、認知發展 6、生活自理能力 7、視力問題 8、聽力問題 9、重要器官失去功能 10、其它 ※發展評估結果 （限個案已經醫療評估取得評估報告書者。

如尚未取得或無法確認者，本欄勿填）： 評估結果： 1.認知發展遲緩 2.語言發展遲緩 3.動作發展遲緩 4.社會情緒發展遲緩 5.非特定性遲緩 ( 視知覺 聽知覺 感覺統合 注意力 過動/衝動 其他： ) 6.感官障礙 ( 聽力 視力 ) 相關身份証明 發展遲緩證明 無 待確認 申請中 重新申請 已持有 身心障礙證明 無 待確認 申請中 重新申請 已持有 重大傷病卡 無 待確認 申請中 重新申請 已持有   期限至： 年 【　相　關　資　源　使　用　】(以下內容可複選) ※一、評估鑑定 未接受評估鑑定 未完成評估鑑定 已完成評估鑑定 二、醫療復鍵 需定期門診追縱，不需接受復健治療 需定期門診追縱，未安排或轉介復健治療 已接受： 物理 職能 語言 認知 其它： 院所名稱 ： 將接受：       本院： 物理 職能 語言 認知 其它：       轉介： 物理 職能 語言 認知 其它： 院所名稱 ： 三、學前教育 已就讀： 幼兒園 普通班接受融合教育 特殊幼兒班 其他： 將就讀： 幼兒園 普通班接受融合教育 特殊幼兒班 其他： 四、社福資源 已接受： 日托班 部分時制 到宅服務 個案服務 其他： 單位名稱 ： 將接受： 日托班 部分時制 到宅服務 個案服務 其他： 單位名稱 ： 五、是否使用資源 完全未使用資源 六、其他(請說明) 【　建　議　後　續　協　助　事　項　】 一、 僅供建檔，不接受社會局後續服務 不須轉教育局服務 不須轉衛生局服務 （提醒您。

如勾選「僅供建檔，不接受社會局後續服務」，將無法填寫建議後續協助事項二~五。

） 二、(本內容可複選) 需提供資訊：       社會福利 醫療復健 就學資訊 親職活動 其他： 三、(本內容可複選) 需連結資源：       學前教育： 普通班接受融合教育 特殊幼兒班 其他：       醫療資源： 評估鑑定 復建治療： 物理 職能 語言 認知                              其它：       發展中心： 日托班 部分時制 到宅服務 其他： 四、 (本內容可複選) 轉介密集個案服務：       家庭親職功能需協助 家庭面臨危機事件 支持系統需協助 療育認知及需求需協助 主要照顧者有語言、文化適應問題       其他： 五、 其他(請說明) 【　備　註　】 備註(請說明) 【　附　件　上　傳　】 【附件上傳】  附件01：  附件02：  附件03： 註：上傳檔案類型為「pdf、word、jpg、excel、zip、rar」，且檔案大小限10MB以內。

【　通　報　來　源　及　單　位　】 通報來源及單位 ※來源： 家長、監護者 托育機構 幼教機構 社福機構 醫療機構 早療機構 衛生所 其他 ※單位名稱： 　通報人： 　聯絡電話： 早療社區資源中心 早療社區資源中心(大同區中山區) 早療社區資源中心(南港區信義區) 早療社區資源中心(中正區萬華區) 早療社區資源中心(士林區北投區) 早療社區資源中心(大安區文山區) 早療社區資源中心(松山區內湖區) （提醒您。

如是臺北市早療社區資源中心相關人員填寫本通報單，才需勾選本選項。

） 請輸入驗證碼： 送出通報單資料