名詞定義-醫療品質暨病人安全委員會 - 三軍總醫院

醫療不良事件（medical adverse event）,傷害事件並非導因於原有的疾病本身， ... 名詞定義. 一、一般名詞：. 1.病人安全（patient safety） 在醫療過程中所採取的必要 ... 跳到主要內容區塊 網路掛號 看診進度 門診時刻 醫師介紹 ::: 醫療品質暨病人安全委員會 最新消息 關於我 醫病共享決策(SDM) 病人權利 醫療品質 滿意度改善 病人安全 名詞定義 年度目標 病安活動 異常通報 教育訓練 品質改善 就醫安全 好站連結 ::: 首頁 / 醫療品質暨病人安全委員會 / 病人安全 / 名詞定義 名詞定義一、一般名詞：         1.病人安全（patientsafety）            在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括            預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。

         2.風險管理（riskmanagement）            就病人安全領域而言，風險管理係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的            意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。

         3.根本原因分析（rootcauseanalysis）            針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。

二、事件（event）         1.警訊事件（sentinelevent）            警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下            列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病            人或手術部位辨識錯誤等事件。

         2.意外事件（accident）            非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。

            所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。

         3.異常事件（incident）            通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不            論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

         4.重大異常事件（criticalincident）            凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果            （例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。

         5.異常事件報告（incidentreporting）            用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。

         6.跡近錯失（nearmiss）            由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事            件或情況並未真正發生。

         7.醫療不良事件（medicaladverseevent）            傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷            害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

         8.未造成傷害的異常事件（noharmevent）            錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微            ，連病人都未感覺到。

         9.可預防之不良事件（preventable－avoidableadverseevent）            意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為            失誤而造成的不良事件。

         10.高警訊藥物（high-alertdrugs）            凡經由不當使用或不當管理，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。

         11.藥物不良反應（adversedrugreaction【ADR】）            凡病人因使用藥物而產生不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀            況之一者。

          （附註：一般國際間對ADR的通報以鼓勵非預期的嚴重藥物不良反應才列入）            ●需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質）            ●需要更換藥物治療            ●需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外）            ●必須住院            ●延長住院時間            ●需要支持性治療            ●明顯使診斷複雜化            ●對預後產生負面影響            ●導致暫時或永久性的傷害，失能或死亡         12.藥物不良事件（adversedrugevent【ADE】）            病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。

         13.潛在性藥物不良事件（potentialadversedrugevent）              與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生，但是並未釀成病人傷害的藥物異常              事件。

三、錯誤（error）         1.醫療錯誤（medicalerror）            醫療錯誤是指以下兩種狀況：            ● 未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』）            ● 採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』）         2.藥物錯誤（medicationerror）            藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與            系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。

可能發生在            處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給            藥、病人教育、監管與使用過程。

         3.醫療過失（medicalnegligence）            醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。

(並合於現今法律名詞定義)         4.系統性錯誤（systemerrors）            由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。

         5.潛在錯誤（Latenterror）            發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般            而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

資料來源：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 語音服務 回前頁 至頂端 瀏覽人次：4638 更新時間:2021/12/29下午02:39:31 網路掛號看診進度門診時刻醫師介紹門診服務門診服務轉診服務病症查詢醫師停代診早期療育就診流程圖掛號說明就診說明費用說明交通資訊預立醫療照護諮商預約慢箋領藥急診服務急診服務急診即時訊息看診說明收費說明交通資訊救護車說明住院服務住院服務病人候床入院暨出院須知病床收費標準住院費用優免一覽表住院病人伙食費計價標準全院病床動態病人自費特材一覽表住院說明住院費用說明出院準備護理人員護病比住院溫馨小叮嚀住院用電安全宣導健康檢查健康檢查健康管理中心醫學影像中心正子造影中心 收起 認識三總院長介紹院長的話歷任院長三總簡介院區導覽大事紀要榮譽事蹟無菸醫院宗旨願景目標分院介紹松山分院北投分院澎湖分院基隆分院汀州院區台北門診中心單位介紹外科部內科部小兒及婦產部其他專科行政部門衛教資訊衛教資訊藥品資訊常見問答人才招募轉診院所