躁鬱症的藥物治療 - 藥學雜誌電子報130期

Bipolar I disorder：定義為至少有一躁症(manic) 發作，不一定要有鬱症(depressive) 發作，Bipolar II disorder 至少要有一輕躁症(hypomanic) 及一鬱症 ... 130冊 Vol.33　No.1 Mar.　31　2017 中華民國一○六年三月三十一日出版 躁鬱症的藥物治療 高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥劑部藥師 余政穎、劉金茹、林士仁、鄭幸宜、鐘堂嘉 摘要 躁鬱症(bipolardisorder)是情緒狀態及精力(energy)波動明顯，反覆發作的慢性疾病。

盛行率約為1%，男女比例為1:1。

雖然躁鬱症無法被完全治癒，但是症狀是可以治療及處理的，屬於一種需要長期治療照護的慢性疾病，治療方式包括了藥物、行為認知治療、心理治療及電痙攣療法，本文主要著重在藥物治療(鋰鹽、情緒穩定劑及抗精神症狀用藥等)的部份做介紹。

關鍵字：躁鬱症、情緒穩定劑、bipolardisorder、moodstabilizer 壹、前言 躁鬱症是情緒狀態及精力波動明顯，復發的慢性疾病。

盛行率約為1%，男女比例1:11。

精神疾病診斷準則手冊第五版(DSM-5)將其疾病分為第一型雙相情緒障礙症(BipolarIdisorder)、第二型雙相情緒障礙症(BipolarIIdisorder)、循環型情緒障礙症(cyclothymicdisorder)與物質/醫藥引發的雙相情緒及其相關障礙症。

BipolarIdisorder：定義為至少有一躁症(manic)發作，不一定要有鬱症(depressive)發作，BipolarIIdisorder至少要有一輕躁症(hypomanic)及一鬱症發作，循環型情緒障礙症則是症狀不完全符合輕躁症及鬱症至少2年。

躁症與輕躁症的差別在於情緒高昂、開闊(expansive)或易怒的時期持續的時間長短及情緒程度不同，躁症會持續7天以上，大多數會達到需要住院程度，而且會損害到工作/社交功能；輕躁則需持續至少4天，較不需要住院，異常的行為通常只持續幾天2。

躁症發作時，病人可能會呈現以下症狀達三項或三項以上：自尊膨脹或誇大(grandiosity)，睡眠需求降低(如只睡3小時就覺得休息足夠)，比平時更多話或滔滔不絕無法停止，思緒飛躍(flightofidea)或主觀感受想法洶湧不止(thoughtsareracing)，主訴或觀察到分心，增加目標導向的活動，或過度參與可能產生痛苦結果的活動(例如不停採購、隨意性的行為或貿然投資)。

躁鬱症的鬱症則與憂鬱症(又稱unipolar)的症狀相同，但是在治療方面卻是大相逕庭，這是臨床上必須注意的地方。

雖然躁鬱症無法完全被治癒，但是症狀是可以治療及控制的，屬於一種需要長期治療的慢性疾病，治療方式分為藥物、行為認知治療、心理治療及電痙攣療法(Electroconvulsivetherapy,ECT)，本文主要著重於藥物介紹的部份。

貳、治療原則 治療躁鬱症的第一步驟是確定診斷病人的症狀是躁症、輕躁症、鬱症還是循環型情緒障礙。

不同的因素會影響藥物使用及病人的心理狀態，如合併使用精神症狀的藥物、最近會更早使用過的藥物、病人對於治療或是副作用的反應與病人對於治療的意願等。

以上這些因素應該在治療時被考慮進去；尤其是急性期剛開始治療時，以達到治療的有效性、讓副作用及服藥順從性的影響達到最小與避免轉換藥物為原則3。

2013年CANMAT(CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments)有針對急性躁症及第一型雙相情緒障礙鬱症的治療準則4。

處理急性躁症及鬱症主要用藥為情緒穩定劑(moodstabilizers)及抗精神症狀用藥(Antipsychoticdrugs,APD)5。

抗憂鬱藥物絕對不能單獨使用於第一型雙相情緒障礙鬱症，只能合併情緒穩定劑做為難治型鬱症(resistantbipolardepression)的輔助治療藥物，主要是因為會有讓病症轉變為躁症的風險6。

ECT則應用於治療難治型急性情緒發作，尤其是帶有精神或是緊張型症狀的病人，建議可使用於孕婦，缺點是需要全身麻醉。

長期的持續治療，其目的是在於預防復發，所以持續藥物治療是必須的治療方式。

參、用藥介紹 情緒穩定劑包括鋰鹽(Lithium)及抗癲癇藥物(Valproate,lamotrigine,carbamazepine,oxcarbazepine等)，在臨床上治療的症狀、使用劑量、優缺點及與需要監測注意的項目(表一)1,7。

Lithium是對於預防躁症及鬱症有效的治療，但不建議使用於腎衰竭的病人；Depakine適用於混合型症狀，不建議使用於準備生育的婦女；carbamazepine對於躁鬱症非典型的特徵有效，使用前應先檢測HLA-B*1502，以避免stevens-Johnsonsyndrome的發生；Oxcarbazepine與carbamazepine相對副作用較少，但需注意低血鈉的部份；Lamotrigine適用於鬱症明顯的個案，增加劑量提高要緩慢，不可大幅增加。

抗精神症狀用藥在臨床上治療的症狀、使用劑量、優缺點及與需要監測注意的項目(表二)1,7，常見抗精神症狀用藥相關副作用發生率(表三)。

在躁症的治療部分抗精神症狀用藥合併情緒穩定劑的效果會比單一用藥來的有效，抗精神症狀用藥對於躁症的作用特點是速度快，可以彌補情緒穩定劑需要一至兩週的時間來達到治療效果的缺點。

Haloperidol對於躁症的作用速度快，需要注意造成病人轉變成鬱症的可能性及引發的錐體外症候群的副作用。

在鬱症的治療方面，quetiapine、olanzapine及lurasidone為比較適合的選擇，其中Quetiapine是唯一能同時治療急性躁症及鬱症的抗精神症狀用藥。

藥物對於孕婦是有影響的，尤其是在懷孕前3個月，Valproate及carbamazepine有可能會造成脊柱裂及低智商的風險，lithium可能造成先天畸形的風險在以前有被高估的情形4，有些個案會因此而突然停藥，反而造成病情復發，故即使要停藥也必須要漸進，再選擇適合的治療方式，像是ECT。

  表一 情緒穩定劑使用於躁鬱症的治療1,7   表二 抗精神症狀用藥使用於躁鬱症的治療1,7   表三 常見抗精神症狀用藥相關副作用發生率 肆、結論 躁鬱症藥物治療方針首要是先確定病人的症狀診斷，即先確認屬於何種類型的病症，再給予病人適當的藥物治療。

藥師對藥物的基本使用原則必須清楚之外，也要對每個藥物的特性、副作用、需要注意監測的部份有所了解，才能提供病人完整的藥事服務及正確的用藥觀念與知識，以期提高病人服藥順從性。

畢竟躁鬱症屬於慢性疾病，需要長期服用藥物控制以避免復發，也可以讓病人控制病情以回歸正常生活，活出自己的精采人生！     MedicalTreatmentofBipolarDisorder Cheng-YingYu,Shin-JenLin,Jing-RuLiou,Hsing-ICheng,Tang-ChiaChung DepartmentofPharmacy,KaohsiungMedicalUniversityHospital, KaohsiungMedicalUniversity Abstract Bipolardisorder(BD)isakindofrecurrentchronicdisordercharacterizedbythefluctuationsinmoodstateandenergy.Itaffectsmorethan1%peopleintheworld,andtheratiobetweenofmenandwomenis1:1.However,BDcannotbecurablefortheillness;itonlycanbetreatedandmanaged.PatientswithBDshouldtoacceptalong-termcaremanagement.Thetreatmentmethodsofbipolardisorderhavemedications,cognitivebehavioraltherapy,psychotherapyandelectroconvulsivetherapy.Thus,hereinthispaperwillfocusonthediscussionofBDmedicationssuchaslithium,moodstabilizerandantipsychoticdrugs.   參考資料： 1. GrandeI,BerkM,BirmaherB,etal:Bipolardisorder.Lancet2016Apr9;387:1561-72. 2. BelmakerRH,M.D:BipolarDisorder.NEnglJMed2004;351:476-86. 3. GrandeI,BernardoM,BobesJ,etal:Antipsychoticswitchinginbipolardisorders:asystematicreview.IntJNeuropsychopharmacol2014;17:497-507. 4. YathamLN,KennedySH,ParikhSV,etal:CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)andInternationalSocietyforBipolarDisorders(ISBD)collaborativeupdateofCANMATguidelinesforthemanagementofpatientswithbipolardisorder:update2013.BipolarDisord.2013Feb;15(1):1-44. 5. GrandeI,VietaE:Pharmacotherapyofacutemania:monotherapyorcombinationtherapywithmoodstabilizersandantipsychotics?CNSDrugs2015;29:221-27. 6. VietaE:AntidepressantsinbipolarIdisorder:neverasmonotherapy.AmJPsychiatry2014;171:1023-26. 7. PhelpsJ:Bipolardisorder-afocusondepression.NEnglJMed.2011Apr21;364(16):1580-1.