打通心血管利器！ 心臟支架怎麼選？ - 全民健康基金會

一旦發生心肌梗塞，恐需考慮置放心臟支架治療。

目前心臟支架有分健保與自費，塗藥種類也不同，該如何選擇？ 諮詢／王怡智（臺大醫院 ... 健康刊物肝病資訊 第43期 出刊日：2018-01-15 返回上一層 打通心血管利器！心臟支架怎麼選？ 入冬了，氣溫下降，又是心肌梗塞好發高峰期。

一旦發生心肌梗塞，恐需考慮置放心臟支架治療。

目前心臟支架有分健保與自費，塗藥種類也不同，該如何選擇？   諮詢／王怡智（臺大醫院內科部主治醫師） 撰稿／丁彥伶   30多歲的陳小姐即將要完成結婚的人生大事，她事必躬親，壓力大又連續熬夜，有天突然發生心絞痛，全身冒冷汗被送到急診，心電圖檢查發現竟是急性心肌梗塞。

醫師於心導管術中進一步安排她接受光學同調斷層攝影術（OCT）檢查，發現她是斑塊破裂引起的心肌梗塞。

  通常年輕的心肌梗塞患者以吸菸男性為主，但這位女性不抽菸也無心血管疾病病史，膽固醇也很正常，是少見的案例。

所幸心導管手術置入心臟支架後救回一命，現在她恢復健康，終於可以步入禮堂展開美好的人生。

  心肌梗塞好發於有心血管疾病的中老年人，但偶而也會有年輕患者，尤其進入冬天後氣溫下降，是好發高峰期。

一旦發生心肌梗塞，恐需考慮置放心臟支架治療。

有時病人會問：「一定要放血管支架嗎？不是有種心導管的氣球擴張手術，把血管打通就好？」   置放支架為心肌梗塞標準治療 早期血管支架還未發展前，使用心導管氣球擴張術把血管打通是主要的治療，但是後來發現只做氣球擴張術，術後血管再狹窄率非常高。

因為典型的心肌梗塞，血管都會有狹窄部位，當血管斑塊破裂引起狹窄，一來破裂的位置很容易再引起血栓聚集，二來因為氣球擴張後，血管壁會有剝離的現象，血管壁有一部份懸浮在血管裡面，最好用支架把剝離懸浮的血管貼回血管壁上，才不易引起再栓塞。

所以現在只要是急性心肌梗塞，標準治療就是放血管支架。

  一般而言，心血管疾病患者當有以下這3種狀況，顯示應該考慮裝心臟支架了： 1、感覺有胸悶症狀。

2、核子醫學檢查、運動心電圖等壓力測試強烈懷疑有心肌缺氧。

3、藥物治療效果不佳。

  除非是極少數如心房顫動等疾病，病人血管沒有硬化的問題，血管阻塞是來自血栓，此時把血栓溶解或取出，血管就恢復正常，只有這類患者可以在氣球擴張術後或血栓抽吸後不用放血管支架。

  心臟支架如何選擇？ 隨著醫學進步，心臟支架的種類愈來愈多，費用也不同，病人會面臨「我該選擇自費的心臟血管支架嗎？」的困擾。

  如果經濟許可，會建議使用自費的塗藥支架，尤其是原本評估可能需要進行血管繞道手術者，若後來決定採用心導管的方式治療，表示血管的阻塞很複雜，下次再阻塞的機率較高，會建議使用自費塗藥支架。

  不要小看血管再阻塞的問題，因為每阻塞一次就會增加心導管手術的困難度，也會提高手術時的風險。

  血管再狹窄通常發生在術後的前半年，根據統計，健保給付的未塗藥支架，再狹窄率平均是20%，倘若患者有糖尿病，或是腎功能不好的患者，半年內血管再狹窄率超過50%。

如果是自費塗藥支架，半年再狹窄率只有5%以下，只要過了這階段，每年的血管再狹窄率約為2%。

  所謂的塗藥支架，也有不同的藥物種類，到底哪一種比較好？早期確實有塗抗癌藥紫杉醇的支架，但現在支架的塗劑主流以「免疫抑制複合體」（LIMUS）類型的藥物為主，如everolimus、zotarolimus等，可抑制血管的免疫反應，避免產生再狹窄。

  根據血管病變情形選擇最適合的支架 現在一般血管金屬支架品質佳，材質薄而且柔軟性很高，因此長度可以設計得更長。

比方早年的支架最長只有3.3公分，現在則可以長到4.8甚至6公分，原本可能要放兩支支架，現在只要放一支就夠了。

這類金屬塗藥支架只要醫師置放時謹慎些，發生再阻塞的機率很低。

  其實各種不同品牌的血管支架有不同結構，所以各有優點和特性，醫師會視病患血管病變的特殊性，選擇不同的品牌。

根據目前的文獻顯示，第二代以後的新式塗藥支架安全性很高，在一年數千例病患中，發生支架血栓症者不到1、2例，再狹窄率不到3%。

  選擇未塗藥支架時考量不同 自費的塗藥血管支架，扣除健保部份給付費用，一支約需5、6萬元，如果要同時裝兩、三支以上，對家庭確實是不小的負擔。

如果患者因經濟不許可只能使用健保未塗藥支架時，醫師會盡量將支架置放於大一點的血管(盡量>2.5mm)，且只在阻塞比較嚴重的部位裝支架，以降低再狹窄率。

  容易發生再狹窄時間是在治療後的3到6個月，使用健保支架者這段時間要密切追蹤，進行壓力測試，以了解是否有缺氧狀況，如果突然有胸悶等不適，要趕快回診。

  術後要服用兩種抗血小板劑 心導管置放血管支架後，因為支架本身對身體而言是「異物」，加上氣球擴張術時會使血管有些損傷，產生發炎反應，這兩種狀況會吸引血小板聚集而易發生血栓或再狹窄，因此術後建議要同時服用兩種抗血小板藥物。

如果是因急性冠心病接受治療者，雙重抗血小板藥至少要服用一年；如果是穩定性病患置放塗藥支架，基本上要服用6個月；若是使用健保未塗藥支架的穩定型患者，則只要服用一個月即可。

  若遇到要做大腸鏡、胃鏡，或是突然要手術，擔心會發生大出血，會面臨需停用抗血小板藥物的問題。

其實新一代的塗藥支架非常安全，除了因急性冠心病治療的病患，因為血管通常處於不穩定狀態，至少要服雙重抗血小板藥一年外；通常穩定型患者以現今的塗藥支架而言只要服雙重抗血小板藥3個月，甚至某些特定塗藥支架只需服用1個月，之後就算停藥，都在可接受的安全範圍內。

  3條心血管都阻塞 一定要做心臟繞道手術嗎？ 通常若3條心臟血管都有阻塞，最佳的選擇之一就是血管繞道手術，可從身體隱靜脈取一段靜脈血管來繞過已經阻塞的心血管節段，接到正常的血管部位。

但因為靜脈血管比較薄，長期接受較高壓的動脈血流衝擊，退化得比較快，所以一般使用年限約為10年，如果病患是60歲進行繞道手術，70歲時這段血管可能已經無法使用。

  目前美國和歐洲的血管阻塞治療指引認為，如果3條血管阻塞是在左前降枝近端，或是左主動脈阻塞時，或是病患的心腎功能不佳，還是以繞道手術為最佳選擇；但因為繞道手術是需要鋸開胸骨的大手術，一般患者的接受度並不高，所以病患還是可以選擇心導管手術。

但對這樣的病患來說，心導管手術只是「次佳」選擇，必須讓病患了解。

  心臟支架比較表 支架種類 裸金屬支架 塗藥支架 特性 為單純未塗藥支架，藉由金屬架構將血管撐開，可避免氣球擴張後血管再坍塌，或避免氣球擴張後血管剝離引起之急性血栓。

以「免疫抑制複合體」（LIMUS）類型的藥物為主，如everolimus、zotarolimus等，可抑制血管的免疫反應，避免產生再狹窄。

再狹窄率 半年再狹窄率平均20%。

若患者有糖尿病，或是腎功能不好，且血管較小者，半年內血管再狹窄率可能超過50%。

半年再狹窄率5%以下。

若半年內無狹窄，之後的血管再狹窄率每年約2%。

  費用 健保給付   健保給付1.7萬元，剩下自費部分一支約5、6萬元 選擇考量 僅適合於血管病變較單純且血管內徑大於2.5毫米者 血管阻塞情形很複雜，下次再阻塞的機率較高者，建議選塗藥支架。

健康Q&A Q、病人何時會被告知要選擇心臟支架種類？ A、通常病人手術前要簽同意書，在住院同一天就會有完整支架的介紹，要使用健保支架，或是塗藥支架，通常前一天可以知道，不過要等到施術時做血管攝影檢查後，才能知道血管阻塞的確實狀況、以及要放幾支支架。

如果跟病人說明後，病人因經濟關係只能裝健保支架，但醫師從血管攝影檢查判斷使用健保支架再狹窄風險很高，會再詢問一次病人及家屬意見，雙方都同意下才會進行後續治療。

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