周邊水腫病人的照護 - Google Sites

二、周邊水腫的定義 ... 由於水腫的部位血液循環量減少，使得該部位皮膚容易發生破損，因此，護理人員需要定時評估 ... 3.2/10病人骨突處及水腫部位無皮膚破損情形。

首頁         內外科實習團體報告   周邊水腫病人的照護               組員姜羽霜詹雅棻    林睿甫潘亭潔 指導教官李佳錡教官       目錄                                     摘要 壹、  前言 周邊水腫對於病人來說是一個令人困擾且常見的症狀，依照程度的不同而造成病人不同程度的不適感，如皮膚腫脹、緊繃、疼痛、活動不便、身體心像改變等不舒服的感受，這些症狀雖不足以致命，卻嚴重影響病人生活品質，更嚴重甚至會引起皮膚完整性受損或是壞死感染的狀況，因此找出引發周邊水腫的原因，並且做進一步的處置以減緩症狀，這是筆者們想要探討本主題的原因，造成周邊水腫的原因有許多，但僅針對最大宗的四項及照護過的個案作探討。

貳、  文獻查證     一、正常體液平衡機轉    體液的主要由血管內間隙、細胞間隙、細胞內液這三大部分所構成，三者之間的比例會因為種族、性別及年齡而有所差異。

而體液容積的調節主要有口渴中樞、腎臟、心血管系統、淋巴系統等。

   在下視丘的前視區(Preopticarea)，有一口渴中樞(thirstcenter)，人體攝入的水份便是由此口渴中樞調節，而口渴中樞受到血漿滲透度及血液容積的影響。

若是血漿的滲透度高，就會刺激口渴中樞發出訊號，促使人體攝入水份；若是血液容積上升，則會抑制口渴中樞，減少人體攝入的水份(Wardener,He,MacGegor,2004)。

   腎臟方面，腎臟能夠適當的調整水份及電解質的排出速率，主要是由腎素─血管收縮素系統(Renin-angiotensinsystem)。

血液容積低時，會刺激腦下垂體後葉分泌過量的抗利尿激素(Anti-diuretichormone,ADH)，ADH會活化腎素─血管收縮素系統使腎絲球過濾到腎小管的液體量減少，進而讓尿液排泄量減少，增加腎臟對水份的保留，促使細胞外液容積恢復正常；若是血液容積高時，則會抑制上述機轉，使腎臟降低對水份的保留，增加尿液排泄，以此維持體液的平衡。

   當體內血漿呈現低血鈉或高血鉀的狀況，會刺激腦下垂體前葉分泌腎上腺皮質刺激素，刺激腎上腺皮質釋放醛固酮，醛固酮會作用在遠曲小管和集尿管上，增加鈉鉀離子的交換速率，達到留鈉排鉀的目的，恢復體液電解質的平衡。

   除腎臟外，心血管系統也是正常體液平衡機制中重要的一環，心縮期時心房負壓使靜脈血液回流，正常的血液回流量使靜脈血壓維持在適當的範圍，減少體液滯留於組織間隙。

因為若是心臟功能不佳，使靜脈血液回流不良，便會造成靜脈血壓過高，而過高的靜水壓迫使液體從微血管滲出至組織間，造成水腫(王、陳，2009)。

   淋巴系統亦參與體液平衡，淋巴系統是一個單向的引流系統，讓組織間液經由淋巴管及淋巴結送回血液循環系統(Newton,2011)。

人體內的血漿蛋白會不斷的由微血管滲出至組織間液。

當組織間液的液體體積增加、小動脈脈衝(arterialpulsation)、肌肉收縮或呼吸時，會拉扯微淋巴管管壁，使管腔增大，允許組織間液進入微淋巴管。

而組織間液進入淋巴管會使得管腔內的壓力上升，刺激了管壁上的接受器，而造成淋巴管的收縮，推動淋巴液的流動(楊、吳，2003)。

    二、周邊水腫的定義          當身體周邊組織間隙內的體液不正常淤積，造成身體外觀的改變，即稱為周邊水腫(曾，2004)。

三、周邊水腫的成因 (一)心因性    右心室為靜水壓的來源(H,2009)，因此當右心功能異常時，血液回流至心臟受阻，使血管內靜水壓(hydrostaticpressure)過高，水分容易由血管內移至血管外的間質空間，因而產生水腫。

而當左心衰竭心搏輸出量下降，血管內的有效容積減少，為維持足夠的血液容積，腎臟的renin-angiotensionaldosteronesystem被活化，增加鈉離子與水分的再吸收，造成體內水分的滯留，引起水腫(余、姜，2003)。

(二)肝因性     肝硬化或肝衰竭的病人，因為肝門靜脈高壓以及白蛋白製造減少而引起血漿滲透壓降低，使水分外滲至細胞間質空間。

此外，肝硬化患者之有效血管內容積(effectiveintravascularvolum)減少，刺激腎臟Renin-angiotensin-aldosterone系統而造成鹽分與水滯留體內。

肝硬化代償時會有腹水產生，在疾病晚期也會出現周邊水腫(謝、顏，2008)。

(三)淋巴性 微淋巴管接著前淋巴管，最後至淋巴管，淋巴管間有淋巴結。

人體四個主要淋巴節聚集處，分別為：頸部、腋下、腸骨、鼠蹊。

組織間液的形成是由微血管滲透壓、組織間液滲透壓、微血管淨水壓、組織間液淨水壓之間角力的結果，約有90%藉由微血管動脈端再吸收回血液中，剩下的液體與較大的蛋白質分子則進入淋巴系統。

淋巴液每天正常量為2-4升，成分同血清，含蛋白質、脂肪。

微淋巴管為一層內皮細胞，通道大可容許蛋白質進入，組織間蛋白質堆積，造成纖維化與感染更惡化淋巴系統的阻塞，形成惡性循環，這是淋巴水腫有別於一般凹陷性水腫的差異。

淋巴水腫的導因為淋巴系統的運輸功能降低，常見原因為(一)腋下、鼠蹊或是骨盆腔淋巴結摘除或放射線治療，造成淋巴系統運輸量變低、(二)腫瘤阻塞至淋巴管或淋巴結而妨礙淋巴液引流、(三)病人太虛弱致無法活動，進而造成體液無法送回血液或淋巴系統（陳、胡，2010）。

(四)腎因性 由於腎元的破壞及腎功能漸進性的喪失，導致腎絲球過濾率的降低，造成體液調節的功能變差，使身體無法去除掉水份、廢棄物及電解質，如鈉離子排除減少，使血液中的濃度上升，而促使醛固酮(aldosterone)分泌增加，活化RAA系統。

此外，大量蛋白質的流失，使血液中的白蛋白下降，血管中血液容積減少，而使膠體滲透壓下降，血液中液體由血漿流向組織間隙，造成組織水腫(Vander,Sherman,&Luciano, 2001)。

 四、周邊水腫的臨床評估    評估體液容積過量的病人時，應蒐集足夠的主客觀資料並做出分析。

客觀資料包括體重、輸出入量、生命徵象與血液動力學、皮膚、心血管系統上的監測與實驗室數值等。

詳細如下敘述: 1.監測體重與輸出入量為評估體液容積狀況的最重要方法。

每天應固定於同一時間量測體重，若能使用同一磅秤與穿著相同的衣服，能使測量結果更佳的準確。

體重陡然的上升可能代表著有體液的滯留(McFarland,2010)。

對一個飲食攝取維持正常的人或不是處於禁食狀態的人來說，體重上升一公斤代表約有一公升的體液滯留(Bopp,A.J.,2011)。

輸出入量同樣需每日監測與評估，若每小時尿量＜30-50ml或24小時的輸出入量為正向體液平衡(輸入量>輸出量)，則可能有體液容積過量之情形(Metheny,1992)。

2.脈搏強度、血壓的上升可能代表著體液循環的負荷量上升。

在血液學動力學則可能發現中心靜脈壓(centralvenouspressere；CVP)大於6mmHg或12cmH2O且肺動脈壓(pulmonary arterypressure；PAP)大於30/15mmHg(McFarland,2010)。

而生命徵象與血液動力學上的監測僅作為評估周邊水腫病人的參考。

3.視診周邊水腫發生的部位，可能在面部，例如眼眶水腫、雙側或單側四肢水腫，陰囊或會陰水腫。

皮膚方面會有腫脹感、蒼白冰冷、脫屑。

4.可藉由觸診病患的皮膚，區分為凹陷性與非凹陷性水腫。

非凹陷性水腫不會引起壓陷現象，即用手壓按再放開，皮膚會正常地恢復原狀。

此類水腫因水分積在細胞內而引起，因為水分並非滲出到組織間隙，所以不會引起壓陷現象(許，2005)；但凹陷性水腫(pittingedema)可借由用力按壓脛骨、內踝、足背表面皮膚5秒而測得，範圍可區分如下：1+(2m)，2+(4mm)，3+(6mm)，4+(8mm)(McFarland,2010)。

5.周邊水腫嚴重的患者，可能造成精神狀況的改變，如:焦慮、不安、嗜睡或混亂、失去定向感與昏迷等(McFarland,2010)。

 六、周邊水腫的處置     (一)醫療措施 醫療措施應針對造成患者水腫之原因進行治療。

若因膠體滲透壓太低造成患者水腫情形，如:血中白蛋白<2.5mg/dl，可以考慮注射白蛋白使其上升(Romanelli,etal.,2006)。

在滲透壓平衡方面，必須減少細胞外之鈉離子，可藉由減少鈉攝入量、增加鈉排泄，或兩者併用使細胞外鈉離子降低。

如果鈉離子居高不下，減少鈉離子攝取量可能不足以減輕患者水腫情形，因此會使用增加鈉離子排泄量之利尿劑。

常用之利尿劑可區分為:作用於亨利氏環類、thiazide類與保鉀型利尿劑等。

    這些藥物藉由作用於不同之部位，可抑制鈉離子在泌尿系統的再吸收。

必要時可以併用不同種類之利尿劑，但要注意其副作用可能有電解質不平衡、體液容積過低、脫水等。

靜脈機能不全的患者通常在保守性治療無效之後才採用利尿劑做為治療，治療時應少量、短期使用。

深部靜脈栓塞、淋巴水腫、脂性水腫通常不使用利尿劑。

    (二)護理措施 1.    監測生理指標 實驗室數值包括檢測血比容、血清滲透壓，即血液中的溶質濃度，包括鈉離子含量、血液中白蛋白的濃度等。

血比容的減少或血清滲透壓的增加代表著體液容積下降，反之代表體液容積過多(呂等，2010)。

若病史、理學檢查的結果懷疑有特定疾病者，可視情況做進一步的檢查。

當懷疑病患水腫之原因為肝因性時，可檢測病患的肝功能，如:AST、ALT等；懷疑為腎因性時，可檢測病患的腎功能，如BUN、Creatinine、eGFR等；若懷疑為心因性時，可測量血漿中的NT-ProBNP，因血流不順(hemodynamic stress)、缺血(ischemia)時，NT-ProBNP會從被撐開的左心室橫紋肌釋放出來，可幫助診斷其是否有充血性心衰竭。

2.    飲食   對於心因性水腫病患的飲食，依據2012年美國營養學會(AmericanDieteticAssociation)指導方針指出，心衰竭病人蛋白質攝取每日每公斤應至少1.37克，比起正常人每日每公斤1.12克，所需更多的蛋白質，用以維持負氮平衡；水份攝取方面，每日建議量為1.4~1.9公升，但會依據水腫的消長變化做調整；在鹽分攝取上限制每日少於2克，以避免鹽份造成水分滯留狀況更嚴重。

慢性腎衰竭的病人，在飲食上也需要做調整，蛋白質每天0.6~0.8/公斤，且應選擇高生物價的蛋白質；在熱量上每天30~35大卡/公斤；而鈉的攝取每天2.0~4.0克；在水分上，除非病人進入少尿期(每日尿量小於400ml)否則沒有限制(Beto,2003)。

而淋巴性水腫的飲食上，應採低熱量、低鈉、低蛋白，避免飲酒及飲用含咖啡因的刺激性飲料(Dawson，2011)。

3.    維持皮膚完整 由於水腫的部位血液循環量減少，使得該部位皮膚容易發生破損，因此，護理人員需要定時評估皮膚的外觀、顏色、溫度與色素沉著的情形，並詢問皮膚系統的相關病史(Newton,2011)。

而組織間隙的水分滯留會影響組織癒合與末梢感覺，所以保持局部清潔與乾燥非常的重要，護理人員需指導病人避免用指甲或尖銳物抓癢，也要定時更換姿勢，避免剪力造成壓瘡，預防皮膚破損 (王、陳，2009)。

若有皮膚受損的情形，要觀察是否有黴菌感染，必要時可採集皮膚鱗屑送檢，並於每日洗澡後塗上抗黴菌藥物，若是長期未有好轉則要併用口服藥。

以上措施，是為了防止破損的皮膚進展成蜂窩性組織炎，蜂窩性組織炎會使得傷口呈現紅、腫、軟爛且有滲出液，若懷疑有此情形發生，建議早期服用口服抗生素，因為反覆感染會導致預後不良，且讓水腫難以控制(Newton,2011)。

4.    按摩與加壓療法 按摩療法其目的為減輕淋巴水腫引起的疼痛，增加淋巴及靜脈回流(CherylC., 2010)。

完整的去腫脹物理治療（completedecongestivephysiotherapy, CDP）分成兩階段，第一階段包含手動淋巴按摩、多層無彈性加壓包紮、局部運動及皮膚護理；第二階段為維持期，加強病人及其家屬返家後的自我照護，繼續使用彈性襪及按摩療法，並且持續每日的運動以促患肢淋巴回流(DickenSC.,Robert.,Guenter.,1998)。

臨床診斷為淋巴水腫後，建議馬上開始淋巴保守治療，開始使用連續壓縮服裝，當六個月後病人患肢體積有減小或症狀有獲得緩解後應繼續使用，或可以將強度減輕為維持的壓縮服裝使用即可，若情況無見改善，則選擇手術治療(Warren,Brorson,Borud, &Slavin,2007)。

5.舒適擺位與適度運動 周邊水腫的病人可透過抬高肢體，高過於心臟來增加回流和減輕水腫(王、陳，2009)，而心因性水腫的病人，當病人開始使用利尿劑時，護理人員可以漸進式的提高下肢，如果病人出現呼吸困難則應立即暫停，直到到呼吸正常(Karen L.,2011)。

護理員應指導心因性病人何種姿勢可減少體液回流心臟，如：增加枕頭使用數目，搖高床頭20-30公分，或是讓病人坐在舒服有扶手的椅子上，此姿勢可減心臟前負荷(許等，2005)。

適度的運動是減輕周邊水腫不可或缺的一環，下肢腓腸肌的活動可以增靜血液循環還有淋巴系統的功能，來移除過多的組織間液。

然而很多病人的活動都因水腫而有所限制，若是病人無法起身運動，則可鼓勵病人做腳踝的關節活動，這和起身運動有相似的效果(Newton,2011)。

參、個案討論 l  個案A 主要診斷：鬱血性心衰竭(CongestiveHeartFailureNYHAIII) 個案摘要：個案邱◎霞，今年54歲，已婚，育有兩子一女，與子女同住，住院期間由先生陪伴。

此次因胸悶兩天、咳嗽有痰已一個禮拜，入台北榮民總醫院急診室求治，後推床入院做進一步檢查。

過去病史有第二型糖尿病(十多年)、高血壓(十多年)、糖尿病型的腎病症候群、高血脂、雙眼青光眼、燒傷、左耳失聰右耳重聽。

護理過程： Item Context 主觀資料 2/9主訴：「我坐著休息比較舒服，躺著要帶氧氣。

」 2/10主訴：「我都一直咳嗽，我的腳好脹喔！」 客觀資料 1.2/6心臟超音波:Minimalamountpericardial   effusion(心包膜積水)。

Bun:35mg/dl、 Cr:2.65mg/dl  、NT-PRO-BNP:17180pg/ml。

2.2/8Albumin:1.6g/dl。

SPGR:1.015 3. 2/10肺部右側有Rales，咳嗽有痰、平躺時需要使用    N/C3L/分，雙腳下肢平滑發亮。

護理診斷 體液容積過量/與心、腎臟功能缺損有關 護理目標 1.減輕體重使輸出入量平衡。

2.降低呼吸困難症狀 3.維持皮膚和黏膜完整性。

4.病人和家屬能說出處理平衡液體的方法。

護理措施 1-1依醫囑給予利尿劑使用。

1-2每日監測體重變化及生命徵象。

1-3定期監測每日輸出入量。

1-4教導限水1200ml，及限鈉2~3g/天。

1-5評估周邊水種程度。

1-6監測血液電解質變化。

2-1監測血氧濃度，必要時給予氧氣使用。

2-2協助姿勢擺位，增加使的枕頭數，或搖高床    頭20~30公分。

3-1評估骨突處及水腫部位的皮膚。

3-2鼓勵病人做適度的關節運動及穿著彈性襪。

4-1評估病人及其重要親友的知識、文化及種族背景     後，提供體液容積過量成因之資訊，包括成的原因。

4-2加強病人改善症狀及生活型態，提升患者的自我照   顧技巧。

評值 1.2/9體重較昨日下降1.5Kg，U/O:1000ml。

，但雙腳下肢仍有水腫(2+)的情形。

2.2/9給予N/C3L/分，病人呼吸平順，無呼吸急促、喘鳴及使用呼吸輔助肌的情形。

3.2/10病人骨突處及水腫部位無皮膚破損情形。

4.2/10家屬表示能理解記錄輸出入量的方法及重要性。

l  個案B 主要診斷：膀胱癌復發合併右腹股溝轉移（cT3N1M1,stageⅣ） 個案摘要：W52-262徐x有女士，今年64歲，154cm/65kg，已婚，小學畢業。

過去病史：高血壓>10年及Type2DM5年，皆有服藥控制、前大腦交通支腦血管動脈瘤破裂。

身體檢查與評估：［腹部］RUQ淋巴水腫壓痛、腸蠕動音減少；［肢體］右下肢淋巴水腫+4且壓痛；［肌肉骨骼］右大腿肌肉張力+1；［泌尿系統］頻尿、解尿困難；胃口差、貧血、情緒不穩定。

去年10月膀胱癌復發合併右下肢擴散，且侵犯右恥骨、雙側腎盂輸尿管積水、右腹股溝轉移（cT3N1M1,stageⅣ）。

今年1/9因UTI（E.coli）收入院，待感染控制後，開始接受C/T(gemzar+5-FU)，後出院返家。

但幾週後又因發燒至38.4℃且全身虛弱無力、右下肢嚴重水腫疼痛，返ER求治，診斷為UTI(菌尿及膿尿)，再度收入院治療至今。

護理過程： Item Context 主觀資料 S:「我的腳很脹！」 客觀資料 BW:65Kg(2/27)70kg(3/5); 右下肢edema:+4;焦慮不安;I/O:470(3/7),予利尿劑並onfoley後白班U/O:1800c.c(3/8)à850c.c(3/9),尿深橘紅色 Na:137mmol/L (3/9),k:3.7mmol/L(3/5)à3.5mmol/L(3/9),Hct:30.4%(3/5)à32.5%(3/9), (3/6)Abdsono:中等水腎、liver有cysts; Albumin:2.3g/dl(2/27) ,BUN:27mg/dl(3/5)à43mg/dl(3/9),Crea:1.8mg/dl(3/5)à1.9mg/dl(3/9) 護理診斷 組織灌流改變：周邊/淋巴受阻 護理目標 1. 病人能重獲及維持體液平衡 2. 病人能維持皮膚或黏膜的完整性 3. 病人走動及執行日常生活活動時感到舒適及安全 護理措施 1-1定期監測I/O、尿比重值及體重變化並完成記錄 1-2每日評估患肢水腫 1-3監測雙側下肢皮膚溫度及周邊脈動強弱 1-4依醫囑予利尿劑使用 1-5協助病人抬高患之以促進血液回流 1-6指導病人於按摩時採腹式深呼吸以促進淋巴回流 1-7監測實驗室數值及X-ray結果，如：Na+,血清滲透壓、血比容等 2-1評估水腫部位皮膚完整性 2-2協助病人患肢維持舒適姿勢且每兩小時協助病人更換姿勢，減少受壓時間 2-3協助病人患肢皮膚清潔，並保持乾燥，於患肢塗抹不含香料、水羊毛脂或任何添加人工化學物的乳液 2-4衛教病人自我照護患肢皮膚之方法，如：用未加香 　　料及肥皂的清水清潔並保持乾燥，再用無刺激性的乳液塗抹按摩，以保持皮膚濕潤及促進淋巴回流 3-1建議病人下床移動時利用彈性繃帶延血流回心方向綑綁下肢，減少體液堆積於下肢 3-2鼓勵病人下床活動或在床上做肢體活動 評值 1. 評值U/O:1800c.c(3/8)à850c.c(3/9)。

3/8病人表示能因用枕頭墊高患肢而減輕脹痛感。

依醫囑予利尿劑後K+由3.7降至3.5mmol/L，依醫囑補充slow-k，Na+137mmol/L，仍於正常範圍內，續監測體液電解質變化。

2. 病人於照護期間右下患肢仍有輕微脫屑及發紅現象，但發紅範圍已有縮小，且皮膚無進一步的破損或滲液。

3/2病人下床活動次數頻繁，3/9當天幾乎都臥床，很少下床活動。

需重新評估是否因為右腳脹痛不是不想下床，或是仍有其他原因使然。

l  個案C 主要診斷：鬱水性心衰竭 個案摘要：李◎樣女士，今年82歲，已婚，小學畢業，育有三子兩女，現與大兒子同住，子女在住院期間常會來探視，住院支出由子女五人均分。

此次因一月底呼吸喘、呼吸困難、下肢水腫，2/308:40喘加劇，先至三重聯合醫院至三重聯合醫院，後因VGHMER(救護車上意識改變)因病情需要入CCU，2/7病況穩定經醫師評估後轉入B068。

個案有高血壓(不記得多久)、第二類型糖尿病(十幾年)、痛風與關節痛(十幾年)、慢性腎衰竭(近5年)、腎動脈狹窄、蛋白尿、高血脂症、有周邊動脈阻塞的過病史。

護理過程： Item Context 主觀資料 主訴:「我腰子不好啦!」2:「我的腳好腫!。

」 客觀資料 1.   2/3 CK:85mU/ml、CK-MB:9mU/ml、TROP:0.91ug/l、T-PRO-BNP:16760pg/ml、D-DIMER:1.77、RBC:2.96x106/cumm、HGB:9.3g/dl、HCT:27% CXR：bilpulcongestion 2.   2/3 呼吸喘20-24次/分、呼吸困難、下肢水腫3+、呼吸音為rales 3.   2/5 CRP:5.78、eGFR:8ml/min/1.73m2 4.   2/8 PLT:119000/cumm、BUN:132、CREA:5.99、UA:8.4 5.          2/10: Ca2+:1.06mmol/L 護理診斷 體液容積過高/與組織灌流失效(特定型態:腎)有關 護理目標 1.   病人能維持體重每天不增加超過1公斤且水腫情形可以改善(<3+) 2.   個案於2/10前尿液的輸出量可以超過每小時30c.c.，而無少尿的情形，且個案血漿中如：Na+、K+、Mg+、Ca+。

濃度能維持於正常生理指標範圍。

護理措施 1-1每日測量體重加以記錄，並評估個案有無墜積性水腫加劇情形。

1-2依醫囑給與利尿劑Lasix與每日限水1500c.c。

1-3指導患者自我照護知識，(1)採低鹽、高蛋白飲食，鹽分限制每天2克，避免冷凍及罐頭食物、蛋白質至少每天1.37克。

(2)按時服用藥物及加強藥物知識。

(3)且每日量體重，在早晨相同時間、相同衣物。

2-1監測藥物使用效果及電解質之變化，如：Na+、K+、Mg+、Ca+。

2-2監測及記錄I/O直到尿液輸出量超過每小時30c.c.，然後改為2~4小時評估一次，觀察並記錄尿液的顏色與性狀。

評值 1.          2/10個案已無下肢水腫、呼吸喘情形，呼吸音仍能為rales，有輕微咳嗽。

2.   2/10:I/O:+102、U/O:250ml、體重下降4.1kg。

l   個案D 主要診斷：胰頭腺癌，合併有肝臟的轉移，（T4N0M1,stageⅣ） 個案摘要：黃◎華女士，150cm/48kg，小學畢業，已婚，丈夫亡，為60歲之家庭主婦，育有四女，現與第三女兒同住，為個案之主要照顧者。

過去病史有高血壓(藥物控制>10年)、GERD、青光眼，2004年接受過膽囊切除術。

個案因RUQ腹痛與背痛，2011/7月至萬芳醫院，發現膽結石後，2011/9月行內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)移除。

後因疼痛持續至雙和醫院求治，於2011/11/02又另外移除三顆膽結石(第二次移除)。

此後又因腹痛呈續至雙和醫院，於20111202行ERCP、腹部CT與一系列的血液檢查，於肝臟、胰臟與淋巴結發現了腫瘤，建議手術。

個案後至和信醫院尋求第二意見，2011/12/13行肝臟切片檢查，發現肝臟腺癌。

後至三總GSOPD尋求第三意見。

檢查結果:胰頭腺癌已有肝臟的轉移，T4N0M1，2011/12月診斷癌症為第四級。

詹德全主任建議化學放射治療並行(CCRT)，個案可接受。

2011/12/16至ONCOPD行預定之化療。

後因症狀持續惡化，至急診檢查出急性胰臟炎，後建議更近一步評估與治療。

    此次入院(2012/02/24)是行CCRT(High-dose5-FU/leucovorin；HDFL(每週一次)與姑息性放射線療法）。

個案曾因使用Morphine而頭暈嘔吐，懷疑是藥物劑量過高(7mg)而引起。

現用Morphine5mgQ4hivand5mgiv Q2hprn止痛，Luckyhepa治療其肝功能異常。

因個案有明顯之黃疸，超音波追蹤後結果為雙側肝內膽管(IHD)擴張與大量腹水，2012/02/16施行R/T與植入PTCD(經皮穿肝膽道引流術)與PPN(部分靜脈營養)、個案與家屬在醫師解後病情嚴重程度後已簽署DNR。

護理過程： Item Context 主觀資料 主訴:『醫生說我肚子裡有水!』、『我肚子好脹，脹到快爆掉了。

』 客觀資料 1.          2/29血壓143-156/94-105mmHg、Albumin:1.1g/dl、鈉：130mEq/L、鉀：4.1mEq/L、尿氮素：18mg/dl肌肝酸：1.21mg/dl 2.          腹部有有移轉性濁音與液體波動的腹水情形。

3.          足背與脛骨之pittingedema為+4，下肢皺紋減少、有一長條直線之反光。

護理診斷 體液容積過量/與低白蛋白血症，膠體滲透壓不足造成周邊水腫與嚴重腹水相關 護理目標 1.個案能維持每天輸出入量平衡(±800c.c/day)。

2.個案尿氮素、肌酸酐、血鈉和血鉀濃度維持於可接受範圍。

3.個案能依醫囑規畫二十四小時液體攝入量。

4.個案的皮膚能維持完整不受感染。

護理措施 1-1.依醫囑協助個案進行腹水放液。

2-1.依醫囑協助利尿劑(Lasix)的使用，每四小時監測小便量，再依數據調整Lasix劑量。

3-1.教導低鈉飲食，股利個案盡量選擇自製及新鮮的食物，誤食用醃製、燻製或罐頭類食物，選擇含鈉較低的食鹽烹調。

4-1.維持皮膚完整性，每兩小時協助翻身，並評估水腫和皮膚狀況。

  評值 1.3/1體重62.32，與前次差異-0.6。

2.個案BUN:13mg/dl,CREAT:0.84mg/dl 3.3/1評估個案下肢水腫情形改善為 4.3/2個案皮膚完整，無紅腫熱痛之感染徵象。

    肆、個案分析 一、相同及相異點比較 相同處 護理目標 1.減輕體重使每日體重不超過1公斤。

2.病人能維持皮膚和黏膜完整性。

護理措施 1-1依醫囑給予利尿劑使用。

1-2每日監測體重變化及生命徵象。

1-3定期監測每日輸出入量。

1-4監測實驗室數值，如：Na+,血清滲透壓、血比容。

2-1評估骨突處及水腫部位的皮膚。

2-2協助病人保持局部清潔與乾燥。

2-3定時更換姿勢，避免剪力造成壓瘡 相異處 導因 個案A：微血管淨水壓上升(血漿容積增加) 個案B：淋巴回流受阻 個案C：微血管淨水壓上升(腎功能下降使滲透壓增加) 個案D：血漿滲透壓降低 護理目標 1.減輕病患水腫程度 2.病人和家屬能說出處理平衡液體的方法。

3.病人走動及執行日常生活活動時感到舒適及安全。

護理措施 個案A 1-1協助姿勢擺位，增加使的枕頭數，或搖高床頭  20~30公分。

2-1教導限水1200ml，及限鈉2~3g/天。

個案B 1-1協助病人抬高患肢以促進血液回流。

1-2指導病人於按摩時採腹式深呼吸以促進淋巴回流。

1-3建議病人下床移動時利用彈性繃帶延血流回心方向綑綁下肢，減少體液堆積於下肢。

1-4鼓勵病人下床活動或在床上做肢體活動。

個案C 2-1教導限水1500ml，及限鈉2~4g/天。

個案D   伍、結論       陸、參考資料 王桂芸、馮容芬、歐嘉美、馮琪瑩、楊玉英、卓妙如（2009)˙身體評估與檢察（一版）˙台北：華杏，39頁。

邱艷芬(2010)˙身體評估-護理上之應用˙華杏:台北，260-263頁。

王蔚芸、陳美容(2009)‧體液容積過量之原理及背景及護理‧長庚護理，20(3)，      334-342。

呂麗卿、林靜娟、劉波兒、簡淑真、蘇惠真、蘇麗智等（2010)˙實用基本護理    學（上）（五版，104-114頁）˙台北：華杏。

余麗君、姜亞芳(2003)˙病理生理學(初版)˙台北:五南，42-43頁、94-100頁。

周幸生、歐嘉美、蔡素華、康百淑、葉明珍、張秉宜…程仁慧（譯）（民88）‧13 新臨床診斷（原作者：G.K. Mcfarland,&A.M.McFarlane）‧臺北市：華杏‧（原著出版年：1999）。

許等(2005)‧心臟血管系統‧載於高紀惠總校閱，布氏內外科護理學(原作者：     SuzanneC.Smeltzer,Brenda G.Bare)(頁1030-1035)‧台北縣：藝軒圖書。

許金川（2005年12月16日）。

肝病診療室─水腫的診治及照護。

台灣e學院電子報，27。

2012年04月22日，取自http://fms.cto.doh.gov.tw/LMSRepository/Epaper//46/index.htm 陳宛榆、胡文郁（2010）˙癌症病人的淋巴水腫照護˙領導護理，11（3），10-17。

陳鳳裕（2007）˙協助一位慢性腎衰竭患者接受血液透析治療之護理經驗˙嘉基護理，7（2），16-24。

曾岐元(2004)˙最新病理學(四版)˙華杏:台北，64-65頁。

謝美芬、顏兆熊(2008)‧下肢水腫的原因及處置‧基層醫學，23(9)，287-293。

AmericanDieteticAssociation(ADA):ADAHeart Failure:evidence-basednutritionpracticeguildline,Chicago,2008,American DieteticAssociation.Availableatwww.Adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3249. Beto,J.A.(2003). WhichDietforWhichRenalFailure:MakingSenseoftheOptions.JournaloftheAmericandietetic association,95(8),898-903. Bopp,A.J.(2011). Fluid,Electrolyte,andAcid-BaseImbalances.InLewis,S.L.,Dirksen,S.R., Heitkemper,M.M.,Bucher,L.,Camera,I.M(Eds.),Medical-SurgicalNursing: AssessmentandManagementofClinicalProblems(8thEd.).(127-152). Philadelphia:Elsevier. Dawson,R.,Piller,N.(2011).Diet andBCRL:Factsandfallaciesontheweb.Journal oflymphoedema,6(1),36-42. KarenL.(2011).Careofthelowerextremitiesinpatientswithacute decompensatedheartfailure.critical carenurse,31(4),21-29. Ko,DickenSC.,Lerner,Robert.,Klose,Guenter.(1998).Effective treatmentoflymphedemaoftheextremities.Archives ofSurgery,133(4),452-8. Metheny,NM(1992).Fluidand electrolytebalance:Nursingconsiderations.(8thEd.).Philadelphia,PA:JB LippincottCompany.127-152.  Newton,H.(2011) Chronicoedemaofthelowerlimb:pathophysiologyand management.BritishJournalofCommunityNursing,16,4-12. Pyke,CherylC.(2010).Massage: ahelpinghandforpeoplewithchronicoedemaandlymphoedema.Britishjournalofcommunitynursing,4(15),28-30. Vander,A.J.,Sherman,J.H.,&Luciano,D.S.(2001).Human physiology:themechanismsofbodyfunction(8thed.).Boston;London: McGraw-Hill. Warren,A.G.,Brorson, H.,Borud,L.J.&Slavin,S.A.(2007).Lymphedema:Acomprehensivereview.Annalsofplasticsurgery,59（4），464-472. Wardener, H.E.,He,F.J.,Macgregor,G.(2011)Plasmasodiumandhypertension. Kidney International,66,2454–2466.