冠狀動脈性心臟病之外科治療 - 臺灣醫學會

粥狀硬化是冠狀動脈性心臟病(CAD)的治療因經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention, PCI)及冠狀動脈繞道術(coronary artery bypass graft, CABG)之進展 ...     教育演講7：冠心病之新進展 Updateoncoronaryarterydisease(CAD) 程　序　表 E7-4 冠狀動脈性心臟病之外科治療 林萍章 長庚紀念醫院心臟外科 　　粥狀硬化是冠狀動脈性心臟病(CAD)的治療因經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneouscoronaryintervention,PCI)及冠狀動脈繞道術(coronaryarterybypassgraft,CABG)之進展而有重大改變。

病人年齡、症狀、左心室功能、冠狀動脈粥狀硬化嚴重度可決定預後，也左右治療方式的選擇。

PCI與CABG之比較 　　左冠狀動脈主幹狹窄(LMD)及三條冠狀動脈狹窄(3VD)之治療評估，以SYNTAX試驗最佳，ARTSII試驗及紐約州登錄(NewYorkStateregistries)也不錯。

此三份資料皆顯示以塗藥支架(drug-elutingstent,DES)治療後十二個月以上，其再治療率比CABG高。

就SYNTAX試驗而言，CABG與PCI之差異自滿一年起，就很明顯，且持續至滿五年。

SYNTAXscore(冠狀動脈狹窄嚴重複雜度)大於22分之3VD病人接受CABG後，其主要心臟腦血管事件(majoradversecardiacandcerebrovascularevents,MACCE)比PCI病人低。

腦中風機率兩組相當。

追蹤五年後，PCI再治療率比CABG高達兩倍(3VD,25.4vs.12.6;p<0.001,LMD,27.7vs.15.5;p<0.001)。

SYNTAXscore低於33分之LMD或少於三條之CAD病人，則MACCE相當。

混合式冠狀動脈再通術(HybridCoronaryRevascularization,HCR) 　　HCR的定義為以CABG方式(通常是微創開胸，且不停跳)，將左內乳動脈接到左前降動脈(LIMA-to-LAD)，然後再作PCI，打通左前降動脈以外之其他冠狀動脈。

其目的是期望兼併CABG與PCI之優點。

適用HCR的病人為(1)進行CABG或PCI有技術上或解剖上困難時，(2)因容易產生併發症或手術死亡率較高而無法承受侵入性較大的手術。

例如，具有多重器官病變、近日有心肌梗塞、缺乏適當繞道血管、主動脈嚴重鈣化、左前降動脈以外之其他冠狀動脈無法接受繞道手術，但仍可接受PCI，左前降動脈因慢性阻塞或過於彎曲而無法作PCI。

心臟團隊引導治療方向(HeartTeamApproach) 　　在經常舉行之心臟團隊會議中(由心臟內科醫師、心臟內科介入醫師、與心臟外科醫師共同組成)，討論每位病人之病情、冠狀動脈解剖變化、適合接受PCI或CABG，然後與病人及其家屬會談，決定最終治療方式。

對複雜CAD病人而言，心臟團隊引導治療方向有較低死亡率。

結論 　　長期而言，複雜度較高之LMD或3VD病人，接受CABG之存活率較高，MACCE較低。

對特殊病人，HCR有較佳結果。

心臟團隊引導治療方向可使病人及其家屬瞭解PCI與CABG之優點和缺點、當時當地之醫療水準，然後由病人及其家屬決定最終治療方式。