穩定型心絞痛吃藥就好?還是要放心臟支架或手術? - 全民健康 ...

支架有分塗藥和非塗藥兩大類。

放裸金屬(非塗藥)支架後，通常3~6個月後有20~30%的機會血管可能再次發生狹窄 ... 健康刊物肝病資訊 第53期 出刊日：2020-07-15 返回上一層 穩定型心絞痛吃藥就好?還是要放心臟支架或手術? 如果已經有血管阻塞現象，但還沒有很嚴重，也未曾心臟病發作，需要放支架或做繞道手術嗎?最新研究來解答。

  諮詢/王怡智(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授) 撰稿/張靜慧   漫畫家鄭問、前立委劉文雄、歌手郭金發、演員「茂伯」...許多名人皆因心肌梗塞驟逝，令人唏噓。

  心臟組織時時刻刻需要血液，一旦冠狀動脈嚴重阻塞，無法供應足夠血液，便會危及性命。

  對於嚴重的冠狀動脈阻塞病人來說，放置支架撐開血管，或做冠狀動脈繞道手術，引導血流繞過阻塞處，一直是醫界的標準治療方式。

然而血管阻塞程度有輕重之別，如果是「穩定型心絞痛」的病人，是否也需要接受支架或繞道手術？美國一項大型研究顯示，這類病人藉由藥物治療和改善習慣，也可達到控制病情的目的。

  病情穩定並持續服藥 不一定要放支架或動手術 2019年11月，由美國聯邦政府資助、並發表在美國心臟學會年會的大型研究發現，病情穩定的患者(即穩定型心絞痛的病人)接受藥物治療並改善生活習慣，就可達成相同療效，不一定需要放置支架或做繞道手術。

  這項研究由紐約大學教授茱迪絲·霍奇曼(JudithHochman)領導，來自37個國家、5179名的受試者，都有中等或嚴重的心臟缺血，但不曾心臟病發作，也沒有左主幹冠狀動脈阻塞。

  受試者分為兩組，一組接受支架或繞道手術及藥物治療(包括降血壓、降膽固醇和阿斯匹靈等藥物)，並改變生活習慣(如戒菸、調整飲食);另一組只接受藥物治療，同樣改變生活習慣。

  前半年手術組 發生心血管事件的機率稍高 研究人員追蹤受試者4年內是否出現5種心血管事件：1.因心血管疾病而死亡、2.心肌梗塞、3.心跳停止經心肺復甦術、4.因不穩定型心絞痛而住院、5.因心臟衰竭住院。

結果發現，前6個月手術組發生心血管事件的比率(5.3%)比藥物組(3.4%)高，可能是因手術組有較高手術相關併發症；一年後，手術組的發病比率仍然較高(7%對5%)，然而4年後，手術組發生心血管事件的比率(13.3%)比藥物組(15.5%)低。

整體來看，兩組沒有明顯差異。

  支架或繞道手術為什麼沒有辦法降低穩定型心絞痛病人心肌梗塞發作的機率？這是因為即使手術的技術及器材持續進步，但術中或術後短時間內，患者仍有心肌梗塞的風險，畢竟沒有一個手術100%安全。

然而這研究發現，4年後，手術組發生心肌梗塞的機率還是比藥物組低，只不過因術後的初期發生心肌梗塞的機率比較高，所以最後整體看起來兩組差不多。

  放支架主要是為了緩解症狀 非降低發生心肌梗塞的機率 其實醫界本來就知道，對穩定型心絞痛的病人來說，放置支架的主要目的是緩解症狀，而不是降低發生心肌梗塞的機率或死亡率。

雖然支架越來越進步，但目前還沒有任何器材可降低這類病人的死亡率。

  也就是說，並不是所有血管阻塞、心臟缺氧或有心絞痛的病人都必須放支架。

根據現行治療準則，穩定型心絞痛病人必須先接受藥物治療，如果胸悶、胸痛、容易喘等症狀仍持續，再接受支架手術。

上述研究只是再度證實了這個觀念。

如果使用藥物就能控制症狀，其實持續吃藥就已足夠，不一定要放支架。

  何時該放支架? 那麼究竟血管阻塞到什麼程度需要放支架? 若有不穩定性心絞痛或發生心肌梗塞者，這些發生急性冠心症的病人，處置方式與穩定型心絞痛病人是不一樣的。

急性冠心症病人應該放支架或者做繞道手術，這些治療能減少死亡率及心肌梗塞再發作的機率，這點早已是國際治療的準則。

  關鍵是，穩定型心絞痛的病人何時需要放支架或繞道手術？ 依血流分數判斷需不需要放支架 更準確 過去多以血管阻塞程度為指標，血管狹窄70%以上或左主幹狹窄50%以上，就考慮放支架，可是不管用血管攝影或肉眼評估血管阻塞的程度，都有一些誤差。

新研究顯示，利用心導管的方式，放入血流壓力導線到病變遠端，測量血流分數指標(FractionalFlowReserve，FFR)，可得知病變是否造成血管和它供應血流的心肌缺氧，更能準確評估是否需要放支架。

這個血流分數指標是比較客觀的。

  舉例來說，如果某位病人血管阻塞程度超過70%，過去可能認為應該放支架，但阻塞位置若在血管的中後段，代表影響心肌的範圍很小，改用血流分數來測量，這個病變可能就不需處理；相反的，如果血管阻塞只有50%，卻位在血管的前段，影響的心肌就非常大片，很可能比上述阻塞70%的情況更需要放置支架治療。

  有另一項臨床試驗就發現，以血流分數作為放置支架的指標，跟單純用藥物控制相比，可降低心肌梗塞發作的機率(雖然在總體死亡率還是沒有明顯改善)。

過去使用血管阻塞程度作為放置支架指標的研究，都沒有做出這樣有意義的結果。

  塗藥支架可減少血管再次阻塞機率 術後需服抗血小板藥物 如果需要放心臟支架，就面臨選擇哪種支架的問題。

  支架有分塗藥和非塗藥兩大類。

放裸金屬(非塗藥)支架後，通常3~6個月後有20~30%的機會血管可能再次發生狹窄，因為支架是異物，加上放置時經氣球擴張術，都會造成血管發炎，引起組織增生，讓血管再次阻塞。

所以有塗藥支架問世，就是為了抑制組織增生，可減少血管再狹窄的比率。

  塗藥支架的藥物種類也有好幾種，目前已經進展到第3代，避免血管再狹窄的效果相當穩定，且相較第一代塗藥支架發生晚期支架血栓的機率也大為降低，但需自費，而裸金屬支架則有健保給付。

  放置支架後，患者必須服用抗血小板藥物。

因為支架剛放進血管，內皮細胞還沒有生長覆蓋過去，血管多少有些受傷，易產生血栓，所以術後前3個月持續服用抗血小板藥物防止血栓非常重要，否則發生心肌梗塞的風險相當高。

  一般裝支架後需吃兩種抗血小板藥物，半年後，可停掉其中一種。

現在也有塗藥支架標榜術後只需吃一個月的抗血小板藥物。

  支架放置半年後 再停抗血小板藥 支架手術後需服用抗血小板藥物3~6個月，這段期間若遇到非得停藥的狀況，比如發現腫瘤，必須動手術摘除或腸胃道出血必須做腸胃鏡檢查等，建議先由原醫師評估再決定是否停藥，考量點包括： 1、支架放置時間：一般來說如果已超過半年，停藥的風險較低。

2、支架的種類：塗藥支架有10幾種，每種藥物消退的時間都不一樣，若使用的塗藥支架在該時間點停藥的安全性有文獻證據支持，則停藥的風險較低。

3、手術複雜程度：如果當初病變較為單純且支架放得少，停用藥物就相對安全；但若3條血管都嚴重堵塞，放了5、6支支架，就會建議延後不緊急的手術。

  小手術只有局部傷口 不需停藥 一般來說，若是做胃腸鏡檢查、夾息肉、拔牙或其他牙科手術，只有局部傷口，出血風險低，其實不見得需要停掉抗血小板藥。

但因每位醫師見解不同，如果病人沒有停藥，有些醫師可能不願動手術。

如果考量停藥的風險相對低，還是建議病人依照動手術醫師的建議。

  停藥多久視手術的性質決定。

如果是小手術，術後隔天就可以恢復吃藥，較大的手術約需等3、4天後。

  最好的方式就是等支架放置超過半年、已經可以停用血小板藥物後，再做這些不緊急的處置，就可免去停藥與否的疑慮。

  什麼是穩定型心絞痛? 穩定型心絞痛指的是雖有心絞痛，但病情穩定。

所謂穩定，比如爬樓梯到4樓，出現胸悶症狀，但休息5分鐘後症狀就消失。

  另一指標是：每次做某個動作時，症狀就會出現。

例如沒有爬4樓就不會胸悶，但隔幾天又爬了4樓，就會胸悶，但一樣很快緩解。

  如果原本爬到4樓會胸悶，最近爬到1、2樓就胸悶，或者心絞痛本來每星期只發作1次，後來變3、4次，甚至4、5次，可能就進入了「不穩定心絞痛」，最好盡快回診，以免突發心肌梗塞。

  心絞痛從穩定進入不穩定，通常是因血管阻塞的程度惡化，大部分是斑塊破裂、引起血小板凝集，血管可能本來只有50%的狹窄，突然變成90%，造成症狀更明顯或頻繁。

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