當阿德勒遇見DSM診斷系統 - 陳偉任醫師心晴小站

如果你熟悉精神科醫師的診斷準則《精神疾病診斷及統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM），也瞭解阿德勒的「個體 ... 當阿德勒遇見DSM診斷系統 如果你熟悉精神科醫師的診斷準則《精神疾病診斷及統計手冊》（Diagnostic andStatisticalManualofMentalDisorders,DSM），也瞭解阿德勒的「個體心理學」，你一定會有一些疑惑？要將兩者放在一起討論，在哲學概念上，似乎是有一些矛盾與衝突。

但，話說回來，阿德勒是一位心理師學大師，也是一位精神科醫師，100年前的他，到底會如何看待精神科醫師奉為圭臬的DSM診斷系統呢？ 要談這個問題前，首先，你需要先瞭解DSM這樣的診斷系統 DSM是一種將症狀做描述及彙整，來診斷出所謂的「心理疾病」。

過程中需要的是要有研究基礎作佐證。

也因為有實證的佐證，所以這樣的診斷準則會變成一種標準以及在保險給付時被要求要有的需求。

然而，關於DSM這樣的診斷準則，也有不少的批評，例如： 運用這樣的診斷，就有所謂偏離主流的「不正常」。

這樣的概念，就容易有污名化。

污名化的結果，就容易讓個案感到沒有辦法做改變的一種無力感。

DSM的診斷準則，是一種沒有理論為依據的架構，只是現象的描述。

這樣的描述不太能幫助治療師了解疾病或問題行為的本質。

儘管有這些的批評和限制，但它還是有它的優點，例如可以讓臨床工作者彼此有一個溝通的平台，也有實證的基礎。

再來，你還需要對「阿德勒的病理學觀點」有一個初步的了解 阿德勒認為精神病理主要有三種成分： （一）氣餒（discouragement） （二）錯誤概念（faultyconceptions） （三）生命風格信念（life-stylebeliefs） 阿德勒假設，一個人是用他的「症狀」來朝向他虛構的目的，過程中是依據的是他自己的「生命風格」。

不正常的行為，被認為是太多自卑的感覺導致自卑情結的結果，以及社會興趣不足所導致的結果。

也就是說，個案常常用自我為中心的私有邏輯來解決問題。

「社會興趣」是衡量一個是否健康的一個很重要的指標。

你可能也會有一些疑惑，什麼是「社會興趣」？ 在阿德勒個體心理學中，好像有一些熟悉，又有一些陌生。

為何這個重要的概念，會讓人有這樣的疑惑呢？其中一個原因，就是「社會興趣」一詞，德文原文是Gemeinschaftsgefuhl，但要翻譯成英文時，會遇到了一些些困難，很難找到一個比較好的詞能完整來的傳遞Gemeinschaftsgefuhl的涵意。

文獻中，比較相近的詞有SocialInterest、SocialFeeling、CommunityFeeling等等 再回來談談阿德勒的病理理論，阿德勒認為個體「安排」他自己所謂的症狀，目的是找到一個沒有辦法符合生命任務的藉口，或是藉由攻擊他人或遠離他人來保衛自我價值。

當中，阿德勒用「社會興趣」的面向來區辨失功能行為。

比如說，神經症（neurotics）的人會用「是的—可是」來面對自己的生命任務。

「是的」的部分，指的是個體知道社會責任，而「可是」的部分，指的是運用「症狀」來找到推卸責任的藉口。

有關於「是的—可是」，阿德勒學派著名的學者Mosak做了進一步描述，它將「是的—可是」分為兩種類型： 「是的—但是我生病了」，這是典型精神神經症（psychoneurotic）的表現；「是的—但是我反對」，這樣反映了精神官能症（neurosis）以及人格疾患特質人的行為表現。

相反的，精神病（psychotics）的人，是對於自己的生命任務說「不」，他們將自己和一般的世界切斷。

為了讓大家更了解阿德勒心理學觀點是如何來看病理症狀，就再和大家分享一段阿德勒著名門徒安斯巴可夫婦（Ansbacher,H.&Ansbacher,R.）的觀點，他們夫婦將阿德勒有關於問題行為的描述，做了一些統整，當中，有幾個重要的觀點： 個案因為擁有一個臆測自己、他人、世界的錯誤觀點，這樣的觀點和錯誤的行為目的以及生命風格相一致。

因為這些「基本的謬誤」，個案會感覺到被擊倒，並且沒有能力處理來自環境的壓力。

結果，個案選擇不正常的行為來保衛他錯誤的觀點。

這樣生命錯誤的觀點的核心，主要是缺乏關心他人及人與人之間的連結。

這些行為的表現，在阿德勒心理學中被稱為保衛機制（safeguardingmechanisms），也等同於DSM所說的症狀（Symptoms）。

做個表，或許大家會有一個更清楚的了解： DSM診斷與阿德勒心理學觀點的差異 類別 DSM診斷診則 阿德勒心理學觀點 致病因素 沒有談到 早期孩童的生命經驗 社會興趣不足 自卑情結 本質 描述性 有一些描述，但大部分是解釋 語言 臨床 缺陷不足為基礎 臨床 正向 鼓勵 取向 常規普遍性 特殊性 強調 外在 現象學 性別 有部分男性主導的偏見 平等一致性 ​ 除此上述的差異外，阿德勒心理學與DSM還有一些小小的不同，例如它們各式所使用的字眼：DSM用的是「disorder」，阿德勒用的是「discouraged(失去勇氣)」等。

既然，阿德勒心理學與DSM兩者有這麼大的差異，那身處在精神醫療精神科醫師的我（同時，我也是諮商心理與復健諮商研究所的博士），要如何將「阿德勒心理學」整合入DSM的診斷系統呢？ DSM診斷的陳述（Diagnostic formulation），是一種描述性的陳述，這是一種有關於個體精神呈現的本質與嚴重程度。

這樣診斷的陳述可以幫助臨床工作者達到三個診斷上的結論： （一）病人的表現是精神病、還是精神官能症？ （二）病人的表現其致病因素是器質性因素、還是心理因素？ （三）病人的呈現是否是急性以及嚴重到是否需要立即介入？ 也就是說，這樣診斷的陳述回答了「發生什麼事？」這樣的問題。

這樣診斷的陳述就是DSM的病理分類。

然而，在臨床實務工作上，DSM卻沒有辦法回答「為什麼他會發生？」這樣的問題。

因此，我們就需要所謂的臨床的陳述（clinical formulation）。

所謂臨床的陳述，指的是針對於本質上的解釋與長時間的問題，企圖提供症狀及失功能生活型態如何發展及如何維持的一個理由。

臨床的陳述回答的是「為什麼他會發生？」這樣的問題。

臨床實務上，我們可以使用各種不同人類行為理論形成臨床的陳述，例如精神分析、阿德勒、認知、家庭系統等等。

今天和大家談的就是其中之一「阿德勒心理學」。

相較於DSM是基於病理基礎及疾病模式，阿德勒理論是基於成長模式，強調的是失功能的個體是失去勇氣，而不是只專注在病理的症狀。

它是一種「使用的心理學」，而不是擁有的心理學。

也就是說，阿德勒強調的是意義、目的，以及失功能想法、行為及症狀的使用。

既然，阿德勒心理學在解釋行為及症狀上，強調的是心理因素的原因以及機制，所以，它所關注的是心理動力（psychodynamicfocus）。

另外，它也強調關於自己、世界的態度及信念，所以也關注個體的認知（cognitivefocus）。

最後，她也強調家庭星座、社會互動以及心理的移動（psychological movement），所以他也關注系統（systemicfocus）。

簡單來說，阿德勒心理學派的臨床工作者，其臨床的呈現（clinicalformulation）是整合了心理動力、認知以及系統觀。

從上面的說明，我們就不難看出阿德勒心理學，並非以診斷的方向來形成它的理論，反而是可以提供解釋個案症狀的目的及功能的一個很好的模式。

而這樣的解釋，是可以提供我們幫助個案時的一個可以參考的地圖。

簡單來說，在DSM的架構下，大量使用醫學及非動態性的觀點來當基礎，然而，阿德勒觀點是以一個社會心理的過程來看問題行為，可以提供豐富的互動及功能性評估。

本篇文章在探討怎樣可以將阿德勒學派的觀點融入DSM的系統，除了可以讓精神醫療的相關從業人員可以有效地提升DSM的概念外，其實，最大的用意，是讓身為精神科醫師的自己，在學習及應用「阿德勒心理學」時，能夠找到一個自己也可以信服的論點。

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對於處理憂鬱、焦慮、失眠、壓力疾患、自律神經失調、職場員工協助方案、兩性及親子關係等問題，有許多臨床實務工作心得。

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