李氏聯合診所-照護品質

... 糖尿病自我管理教育支持(DSMES)、2015-2017年北美護理診斷協會(NANDA)護理診斷、2003年美國膳食營養學會(American dietetic association, ADA)的營養照護流程及 ... 七、 機構有創新發展特色之糖尿病醫療服務(糖尿病SDM執行成果)       本診所為由具備專業照護糖尿病的人員組成團隊，秉持著「視病猶親，專業精進，追求卓越，優質服務，在地深根，永續發展」的精神，民國96年加入衛生署國民健康局「糖尿病健康促進機構」，積極辦理「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」，以患者個別化照護，提供完整、即時和連續性的醫療照護服務及品質。

診所醫療服務發展特色以以下幾點說明： (一) 創新性 1. 運用電腦系統建置疾病管理追蹤 (1) 建立糖尿病自我管理支援系統 糖尿病患長期相關健康與就醫相關的資料，內容多樣及複雜，需要進行資訊管理，醫療團隊需要整合且一致的進行長期共同照護，照護紀錄需利用科學方式以標準語言呈現記錄，以做為不同專業人員間溝通檔。

本所參考2015-2017年美國糖尿病學會(ADA)及美國糖尿病衛教學會(AADE)糖尿病自我管理教育支持(DSMES)、2015-2017年北美護理診斷協會(NANDA)護理診斷、2003年美國膳食營養學會(Americandieteticassociation,ADA)的營養照護流程及國內外相關文獻，發展以電腦介面顯示多媒體圖像式、互動性方式整合式社會心理及健康行為評估追蹤管理系統，包含基本資料、體位元生化、長期用藥、血糖變化問題解決能力、(健康飲食、運動、監測、用藥情形)、社會心理問題(糖尿病相關情緒困擾、生活品質、睡眠評估、憂鬱及焦慮)之影響血糖控制因數，建置『糖尿病自我管理計分版』，應用評分方式量化問題嚴重性，評估病人對行為改善自覺重要性及自信心程度，有助於衛教人員在很短時間發覺病患主要問題，同時收集糖尿病控制相關指數報告，讓患者知道問題核心，以提出合適策略增強個案處理問題的重要性及自信心方式，進而改善病人行為，達到解決及有效介入影響糖尿病患者行為。

【糖尿病自我管理支援整合性系統】 糖尿病自我管理支援主畫面 問題解決 健康行為 SF-PAID糖尿病問題量表 糖尿病生活品質量表(PAID) 匹茲堡睡眠品質量表(PSQI) (2) 建立糖尿病營養照護系統       本所依據美國膳食營養學會(AmericanDieteticAssociation,ADA)提出營養照護流程(NutritionCareProcess,NCP)包括營養評估(NutritionAssessment)、營養診斷(NutritionDiagnosis)、營養介入(NutritionIntervention)及營養監測與評值(NutritionMonitoringandEvaluation)之四個步驟及其模式，各步驟內容為：(A)營養評估分為飲食/營養相關史(Food/nutrition-relatedhistory,FH)、體位測量(AnthropometricMeasures,AD)、生化及醫療檢測(BiochemicalData,MedicalTestsandProcedures,BD)、營養相關理學檢查（Nutrition-FocusedPhysicalFindings,PD)和個人史(ClientHistory,CH)五個領域，根據營養評估所得資料確認個案問題原因和異常徵象急症狀的證明營養問題的存在；(B)營養診斷是「確認」並「標示」出營養問題(Problem,P)，問題領域含括攝入量(Intake)、臨床(Clinical)及行為-環境(Behavioral-Environmental)，此部分須明確指出造成個案營養問題相關導因(Etiology,E)，以成為介入的重點，而營養問題所呈現的徵候及症狀(Signs/Symptoms,S)，將做為監測與評值的指標；(C)營養介入依據營養問題中的導因和個案的情況提出改善計畫或策略，並設定目標及執行的方式，目的在於經由營養介入的食物及/或營養素的給予（Foodand/orNutrientDelivery）、營養教育（NutritionEducation）、營養諮商（NutritionCounseling）、營養照護的協商（CoordinationofNutritionCare）之四個領域修正導因，解決營養問題，改善徵候及症狀；(D)營養監測與評值再次利用飲食/營養相關史、體位測量、生化及醫療檢測、營養相關理學檢查，評值先前介入計畫對個案所提供的是否成效。

整個完成照護過程根據病患第一自信度最高為優先執行，其次為重要性最高為選擇，以強化病患改變認知、態度和行為，做為疾病控制照護模式。

【糖尿病營養照護系統紀錄】 營養評估 營養診斷 營養介入 營養監測與評值 (3) 糖尿病注射藥物個案追蹤系統建立及更新       針對使用注射型用藥(胰島素及GLP-1)之糖尿病個案照護，提供定期追蹤、關懷、即時性處理個案的障礙，包含藥物注射行為評估追蹤、注射部位及技巧評估追蹤、血糖自我監測狀況追蹤、低血糖相關問題追蹤、注射藥物知識態度評估、以及家庭支援度評估追蹤等系統化管理，專科醫師提供正確胰島素及相關藥物知識、衛教師和營養師引導個案討論使用胰島素之障礙及成功個案之經驗分享，定期辦理胰島素工作坊；對開始接受胰島素注射患者，提供診所和24小時電話諮詢專線及專屬網頁留言板，有助於病患獲得胰島素注射相關諮詢服務。

制定胰島素追蹤系統方便每位元元操作者流程統一，並定期追蹤管理，能夠瞭解胰島素注射病患之治療成效，及發現影響胰島素治療之相關因素。

【糖尿病患者注射藥物追蹤系統】 (4) 建立慢性腎病變照護管理系統       為降低臺灣腎臟病患之發生率及盛行率，本院於民國101年起開始加入國民健康局之「腎臟病健康促進機構」，依據臨床治療指引提供慢性腎臟病病患服務，遵循國民健康局對慢性腎臟病各期別照護重點之建議，收案慢性腎臟病1~5期之個案，提供以病患為中心的醫療，與病患一同參與慢性腎臟病的控制，包括了營養評估、規律運動、維持適當體重、治療慢性併發症的危險因數(如：高血壓、血脂異常、微量白蛋白尿、吸煙和家族史)等，以期達成建立以病患為中心的共同照護模式、依循治療指引提供初期慢性腎臟病患者完整的持續性追蹤治療及末期慢性腎臟病的全面照護。

【糖尿病慢性腎病變前期個案管理系統】 【糖尿病末期腎病變個案管理系統】 (5) 建立特殊個案照護管理系統       目前本所針對特殊個案和特殊時期個案(如：第一型、懷孕、重大疾病…等)，建置追蹤管理系統，使醫療人員清楚、一致性的完整進行個案管理。

妊娠糖尿病婦女在接受篩檢與確立診斷期間，從孕期到產後整個懷孕歷程的追蹤流程(血糖控制目標，醣類計算、胰島素的使用及避免妊娠併發症等)。

臨床醫護人員能更瞭解妊娠糖尿病婦女除了醫療照護需求外，她們對於孕期情緒的變化以及面對疾病的感受與血糖控制策略都須重視，使所有孕產婦均能獲得更完善的周產期照護及達到血糖控制目標。

【糖尿病特殊個案照護&特殊事件紀錄】 個案照護管理 重大事件維護 生病日照護 在生病日時，又常因為胃口不佳，而改變了日常的飲食狀況，這會對血糖控制更增加了不確定因素，因此糖尿病人對於血糖的控制在生病日時更需要一清楚的指引來協助病人控制血糖。

此電腦資訊系統追蹤流程也可減少個案因生病血糖造成起伏而掛急診減少醫療資療的浪費。

*即時通訊軟體使用:       針對特殊個案提供通訊LINE即時連系群組衛教人員，意在讓患者的生活監控變得更加簡易和完整的糖尿病管理服務，並拉近患者、親友、醫護團隊三方之間的連結。

醫護人員從通訊內容上瞭解個案血糖的狀況及飲食狀況，去做適度的修正!也可清楚個案高低血糖的狀況及時去處理! 【通訊軟體LINE】 (6)建立糖尿病合併症管理系統       本所加入國健局「糖尿病健康促進機構」，積極辦理「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」，每年定期進行糖尿病相關檢查事項，或照護管理個案處於生病日、懷孕期或住院治療等事件，本院建立相關事件登入系統，便於衛教人員進行連續性追蹤管理紀錄。

【糖尿病相關合併症紀錄】 【糖尿病相關危險因數記錄】 (7)建立社會心理評估管理系統       本所利用心情溫度計(BSRS-5)和病人健康問卷9(PHQ-9)之兩份量表評估患者最近兩周是否有無情緒心理問題，已做為參考並協助患者轉介心理諮商。

2.建立糖尿病相關合併預測系統 【心血管疾病風險預測】 3.創意多媒體衛教教材製作及運用 【創意衛教教材】 4.糖尿病弱勢族群(低收入戶原住民等)照護及衛教       2015.9.12.由財團法人糖尿病關懷基金會主辦和本診所協辦舉行『2015健康生活與糖尿病關懷活動，讓糖尿病人擁有長壽、幸福、有價值的精采人生』活動，我們邀請屏東縣市病友團體及山地鄉偏遠地區糖友參與盛會，為鼓勵糖尿病讓他們擁有更多愛及關懷，和對被照護者不離不棄長期用愛陪伴父母、兒女或伴侶，透過樂觀、積極、正向的見證，希望更提升糖友勇敢面對挑戰給予勉勵，本所對於弱勢族群服務策略如下： 提供診所看診掛號費減免。

對於低收入患者衛教人員評估個案學習狀況，可提供血糖機使用，增加病患對測量血糖的意願，改善自我照護控制控制疾病。

運用資訊系統提醒關懷名單個案回診定期追蹤。

本所祥和志工隊定期關懷訪視低收入戶者或需關懷特殊個案。

由祥和志工隊帶領探視關懷個案彭女士因憂鬱症並車禍受傷，由隊長帶領給予關懷及鼓勵，希望能早日走出陰霾。

另位黃阿姨在診所擔任志工也因車禍受傷在家休養，給予探視及關心。

山地偏遠的原住民需要關懷者聯絡當地衛生所護理師訪視。

【活動照片】 前任病友團體理事長陳如山先生帶領志工團隊訪視 前任病友團體理事長陳如山先生與診所衛教人員探訪車禍病友 【關懷名單及追縱系統】 5.偏遠地區醫療支援和醫療人員培訓       自2014年起因恒春偏遠地區就醫不易，本所以每週六上午一診支持恒春基督教醫院照護糖尿病患者，時間為期至2015年12月31日，人員配置由醫師、護理師和營養師各一名；2018年5月起為提升偏遠地區專業人員的專業知識和技能，配合屏東縣衛生局培訓計畫，首先對牡丹鄉衛生所進行心血管防治試辦計畫。

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