大腸直腸癌-血液腫瘤科 - 三軍總醫院

了解分層是很重要的，因為這關係到癌症的分期。

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有超過95%大腸直腸癌為腺性癌，也就是說癌細胞為腺體細胞，大腸直腸癌是一個複雜的疾病，您需要一個専業的健康治療團隊來幫助您做一系列的治療。

而這個團隊成員包括了，外科、腸胃科、腫瘤科、放射診斷科、病理科、護理人員及社工等。

這團隊的人員可以幫助病患更了解所有的治療程序與方式，並與病患共同協調討論出適合每個不同病患的各別治療方式。

大腸直腸結構　　了解正常的大腸直腸解剖結構，將能幫助您了解疾病發展的過程和醫師如何決定你開刀的方式，與切除哪些部位最能達到治療效果。

　　食物經由咀嚼和吞嚥後進入食道和胃，它們會將食物搗碎並送到小腸，小腸會持續將食物處理得更細小且吸收大部份的營養。

小腸連結到大腸，大腸會吸收食糜的水份及礦物質，剩下的食糜會成為糞便，糞便將經由肛門排出。

大腸前41/2英吋為結腸，其餘為直腸。

結腸分為四個部分，連接小腸的部分稱升結腸，因為它向上延伸於腹部的右側，然後是橫結腸，它連結升結腸由右至左，並往下連接降結腸於左腹部，而最下部分為乙狀結腸，它連結著直腸並延伸至肛門。

　　大腸和直腸的每個部位都包含3層的組織，大腸直腸癌通常開始於內膜層，並且能生長穿透其它部位或其它分層。

了解分層是很重要的，因為這關係到癌症的分期。

　　大腸和直腸的周圍有很多的淋巴管引流至淋巴結，癌細胞可能會進入淋巴管，癌細胞到了淋巴結可能會持續擴散生長。

如果手術發現有多個淋巴結感染，可能表示其它器官或組織已經感染了。

當然，大腸直腸癌的細胞亦可能經由血液擴散到身體的其它部位，特別要注意的是靜脈血流是由大腸直腸流回肝到心臟，也就是說癌細胞可能最先轉移至肝臟，造成大腸直腸癌的肝轉移。

大腸直腸癌高危險群 　　大腸直腸癌腫瘤形成的模式，從正常黏膜經腺瘤階段進行至癌症，是由一連串基因的改變，積聚而成。

有些研究顯示從正常大腸直腸黏膜變成大腸直腸腺性瘜肉平均所需時間約為十年，從腺性瘜肉成為大腸直腸癌則約需五年時間。

在診斷腺瘤同時發現其他部位腺瘤的比率約50%，而在大腸已切除所有瘜肉後的檢查中，不同部位的再發生率高達30%。

近年來已經證實經由內視鏡移除良性大腸直腸腺瘤可降低大腸直腸癌的發生率，甚至死亡率。

　　研究顯示有幾個因子可能會增加大腸直腸癌之罹患率，如果能減少暴露於危險因(不健康飲食、酗酒、運動量不足)可能可以降低大腸直腸癌之罹患率，其它的危險因子像是病患本身有大腸息肉、大腸性發炎性疾病或具有大腸直腸癌家族史等都是難以預防的。

複雜的飲食因素和身體的體能活動，與大腸直腸癌的發生有著密切的關係，尤其是較高的蔬菜水果攝取量及較高的體能活動量已被證實可降低大腸直腸癌的發生。

藉由飲食習慣及生活方式的改變，應可降低大腸直腸癌的發生率。

但是仍有一些可預測的罹病因子：1.年齡 　　超過90%以上的患者為50歲2.嗜食肉者 　　高脂肪食物特別是來自動物的高脂飲食3.運動量不足4.腸息肉病患　　家族性大腸瘜肉症為一種顯性遺傳疾病，約在歲時出現症狀，而此時65%的病患瘜肉已轉變成癌症，45歲時90%的病人會發生大腸直腸癌。

此病的最後結果百分之百變成癌症，因此這類病人不但須做預防性大腸直腸全切除外，直系血親中有二分之一的人將遺傳到此疾病，也因此須全面性的從青少年時期開始實施大腸直腸瘜肉篩檢。

一般建議10~12歲開始，每1~2年應接受內視鏡篩檢。

 　　幼年型瘜肉症可以侵犯大腸或其他胃腸道。

以前認為這些瘜肉大多數屬於不會惡性變化的幼年型瘜肉，但目前報告指出有少數瘜肉是可能發生惡性變化。

因此此病應視為一種惡性疾病的前兆。

治療模式應比照家族性大腸瘜肉症。

 危險類別開始年齡 建議 註釋具有單一小於1公分的息肉切除後3-6年結腸軟管鏡檢查如檢查結果正常,病患可按照一般危險群之篩檢標準進行篩檢具有一個或多個大於1公分的,大腸直腸腺瘤或高分化異變直腸腺瘤或絨毛化改變息肉切除後3年內結腸軟管鏡檢查如檢查結果正常,三年後再檢查一次,如檢查結果仍正常,病患可按照一般危險群之篩檢標準進行篩檢病史中有可早期切除的結腸直腸癌腫瘤切除後1年內結腸軟管鏡檢查如檢查結果正常,三年後再檢查一次,如檢查結果仍正常,病患可每五年檢查一次家族史中有結腸直腸癌或腺瘤息肉,若任何第一級親屬60歲之前或者兩個或以上第一級親屬在任何年齡(遺傳症候群除外)發病40歲以上或在家族中最年輕個案發病年齡10年前結腸軟管鏡檢查每五到十年檢查一次.結腸直腸癌,在遠親的危險性並不比一般族群危險高.5.潰瘍性結腸炎和Crohn's疾病 是一種不明原因的結腸黏膜發炎，大都發生在遠端大腸或直腸一般轉化成惡性腫瘤的機率不大，長期全結腸炎病人則隨著罹患時間愈長，惡性腫瘤出現的機率愈大。

尤其是年輕就罹患此病的患者，應特別小心。

罹患全結腸炎八年以上或罹患左側結腸炎12~15年以上，最好每年做大腸鏡檢查及切片檢查，一旦大腸鏡檢查發現腫瘤或切片檢查有分化不良的瘜肉發生，應立刻作大腸直腸全切除術。

6.具有大腸直腸癌家族史 　　國外文獻報告指出有大腸直腸癌家族史的家屬，罹患大腸直腸癌比率也比一般大眾高。

統計上，某人家族中，有一位一等親罹患大腸直腸癌，則其本人罹患機率為一般大眾的1.5~2倍；如果有二位一等親罹患大腸直腸癌，則危險性提高至3至6倍。

一位大腸直腸癌患者終其一生出現第二個大腸直腸癌的機率相當高，同時這些患者出現大腸腺瘤的機率也會超過50%。

危險類別開始年齡建議註釋家族性腺瘤息肉 靑春期 使用內視鏡做早期監測,諮詢是否願意接受基因測試 若基因測試呈陽性,則顯示需接受結腸切除術º 並建議轉介這些病患到有處理家族性腺瘤息肉經驗的中心接受治療º家族史中有遺傳性非息肉性結腸直腸癌者年齡21歲使用內視鏡做早期監測,諮詢是否願意接受基因測試若基因測試呈陽性或病患未接受基因測試,每兩年檢查一次直到40歲,然後每年檢查一次。

建議將這些病患轉介到有處理遺傳性非息肉結腸直腸癌經驗的中心接受處理。

發炎性腸道疾病,潰瘍性結腸炎,克隆氏疾病在全結腸炎發病8年後,或患左側結腸炎12-15年後腫瘤的危險性顯著增高 結腸軟管鏡檢查並針對有異變處做切片檢查每一至兩年檢查一次,建議將這些病患轉介到有處理發炎性腸道疾病經驗的中心做監測處理　 遺傳性非瘜肉症大腸直腸癌指的是在家族中連續二代中有三個近親有大腸直腸癌，且其中二人須為第三者的一等親(包括父母、子女、兄弟姊妹，同時至少一人的年紀必須小於50歲。

一般而言，這類病人出現癌症的年齡為45歲，雖然這些家屬中並非全部產生癌症，但如果遺傳到此類癌症基因的話，估計其終身發生大腸直腸癌的機會為80%，遠高於一般人。

一般建議家族中之親屬21歲以後，應每年作大腸鏡檢查。

大腸直腸癌的篩檢及診斷大便潛血反應測試　　 早期實驗已證實用大便潛血反應可檢測到很高比率的早期癌症。

所謂潛血的反應，是偵測肉眼看不出的大便出血現象。

陽性反應的原因可能是食物中含有過氧化酵素活性、良性胃腸道出血：如痔瘡或憩室或胃腸道瘜肉或腫瘤出血。

陰性反應可能是沒有胃腸道出血，或出血未超過一定上限或腫瘤病變的出血為間歇性。

 肛門指診　　 約半數的直腸癌位於肛門指診可檢查出的範圍內。

乙狀結腸鏡　　硬式和軟式乙狀結腸鏡是重要的檢查工具。

硬式乙狀結腸鏡長度25公分，而軟式乙狀結腸鏡則為60公分。

硬式乙狀結腸鏡，較易操作，在門診即可檢查。

軟式乙狀結腸鏡檢查深度則可較長，但須於檢查前灌腸。

乙狀結腸鏡檢查相當安全，偶有合併症如穿孔)，但非常少見。

對有肛門出血、貧血和腹痛之病人，乙狀結腸鏡應與鋇劑灌腸照影可相互配合。

鋇劑灌腸攝影鋇劑灌腸攝影是最常用於評估結腸問題的檢查之一，但可能忽略部分的瘜肉及癌症的病灶。

 大腸鏡大腸鏡是評估和治療大腸癌的利器。

現代使用的大腸鏡檢安全且易於操作，對於有症狀的病人做大腸鏡或雙對比鋇劑照影，何者為優，目前仍有一些爭議。

大腸鏡經常被運用在鋇劑灌腸檢查有不正常之再確認。

如瘜肉確定是良性可同時切除；如無法切除必須切片檢查，且再確認其他結腸處無同時發生之腫瘤病變。

大腸直腸癌之治療手術大腸直腸癌的治療以手術切除為主。

化學治療A.  轉移性大腸直腸癌的化學治療：大腸直腸癌細胞常經淋巴腺及血液轉移至肝、肺、骨頭或於局部復發，此時治癒的機會較小。

少數病人仍有機會以手術切除治療，或可考慮以其它治療方式；絕大多數病人的治療應以緩解性化學治療來減緩病情的惡化及改善生活品質為主。

目前的治療處方仍以使用5-FU加上Leucovorin為主，其療效則依使用的劑量與投予之方法而略有差異。

一般而言其緩解率約在15～40%之間。

抗癌新藥如CPT-11、Oxaliplatin、Tomudex、及口服的抗癌藥物如UFT、Capecitabine、S-1等，目前已均證實對大腸直腸癌有部分療效，且部分藥品已在少數國家上市，國內可望於近期內引進，開始進行臨床試驗，希望它們的出現可以進一步的改善轉移性大腸直腸癌的治療效果。

B.   大腸直腸癌的輔助性化學治療大腸直腸癌經過根除性切除後，仍可能有肉眼看不見的顯微轉移，經過一段時間後可能導致復發或轉移。

術後輔助性化學治療及放射治療的目的，就是用來預防這些可能存在的顯微轉移將導致之腫瘤的局部復發和遠端的轉移。

過去近十年來世界各國對大腸直腸癌的研究顯示，輔助性化學治療能顯著降低接受根除性手術治療之大腸癌病人腫瘤復發及改善其五年存活率；而淋巴腺有無癌細胞轉移是決定是否需要輔助性化學治療之重要參考。

茲簡介如下：(a) 零期癌 (原位癌) 及第一期大腸直腸癌：手術後預後良好，不需輔助性化學治療，但仍需定期追蹤檢查。

(b) 第二期大腸直腸癌 (無淋巴腺轉移)：研究顯示對第二期大腸直腸癌，輔助性化學治療雖可稍為減少復發率，卻無法改善五年的存活率。

近來使用5-FU加上Leucovorin做為輔助性化學治療，發現對第二期大腸直腸癌的高危險群 (如大腸直腸癌有破裂、阻塞、細胞核分化不良) 也可能有效改善五年的存活率，但仍待大型臨床試驗之進一步證實。

(c) 第三期大腸癌 (有淋巴腺轉移)：研究顯示使用5-FU加上Levamisole做為輔助性化學治療一年，可減少第三期大腸直腸癌40%的復發率，並有效地改善五年存活率。

因此建議所有的第三期大腸直腸癌病患應於術後接受5-FU加上Levamisole治療一年做為輔助性化學治療。

近年來的研究發現，如果使用5-FU加上Leucovorin治療半年或一年也有同樣的效果；但是如果5-FU加上Levamisole使用半年則效果較差。

目前而言，使用5-FU加上Levamisole治療一年、或使用5-FU加上Leucovorin治療半年，皆為可接受的治療方式。

至於第三期直腸癌病人則應於術後接受化學治療、放射線治療。

加上放射線治療的原因是以直腸癌局部復發為主，而放射治療可有效的降低局部復發。

另外直腸附近除膀胱及部分小腸外並無其他重要器官，故可投予較高之放射劑量，而能獲致較佳之療效。

如前所述，化學治療對降低大腸直腸癌復發、增加存活期有其顯著的功效。

它的副作用如短暫的噁心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉，在醫師細心的照顧及支持性藥物的治療，病人的不舒服可降至最低。

幾乎所有的病人皆能完成必要的化學治療，甚至許多病人覺得對他們的日常生活沒有影響。

所以忍受短暫的不適，而能預防大腸直腸癌復發、增加治癒的機會是非常值得的。

放射治療(1)   輔助性治療A. 主要輔助性治療：(a) 手術後放射治療：對於直腸癌的輔助性治療，目前認為有顯著幫助的主要是手術後放射治療。

高危險群病患，如癌細胞已破腸壁至附近軟組織、侵犯至骨盆腔周圍組織、或轉移至周圍淋巴腺者，這種輔助性治療比起單純手術治療－無論在局部控制率、存活率或無病存活率方面－統計上皆有顯著進步。

單純手術後放射治療對於高危險群病患 的局部控制率有幫助。

國外很多隨機性的研究相繼發表手術後合併放射及化學治療，不僅可增加局部控制率，亦提昇了存活率。

單純術後照射，全骨盆約照45至50格雷後，若有殘餘或復發腫瘤，則腫瘤患部再加強至60格雷左右。

術後照射的優點在於先手術可立即解除病人的症狀，並可清楚了解癌細胞實際侵犯程度；其缺點在於術後組織的結痂 (scarring) 及血液循環不良會降低放射或化療的效果，同時在肛門括約肌的保存手術中 (sphinctersparingprocedure) 照射後引起的組織纖維化易導致排便困難。

(b) 腸腔內放射治療 (endocavitaryradiotherapy)：這種治療可於肛門與下直腸之早期腫瘤病患因內科疾病無法麻醉而行手術切除時使用。

可利用表淺X光機作局部照射、或利用不同放射核種作腔內組織插種治療 (interstitialimplan-tation) 。

其局部控制不錯，對這些無法麻醉而行手術切除之病患亦是一可行之治療方法。

B. 可選擇性輔助放射治療：(a) 手術前放射治療：手術前放射治療可用於非早期直腸癌。

手術前放射治療的優點在於腫瘤未切除前先行照射，反應較佳，且若照射後腫瘤縮小，可增加手術切除的機會。

對於長在肛門口附近的直腸癌，手術前照射，有部份的機會在手術時可保留肛門括約肌，使病患免於做永久性人工造口。

其缺點是術前照射，對腫瘤侵犯程度無法詳細了解，有些治療可能過度，並會延誤手術時間；而術前照射再行切除，手術困難度會相對提高。

術前照射的方法，一般用高能量光子射線照射全骨盆，每次照射1.8至2格雷，總劑量約45至50格雷，照射後三至四週後，即可行手術切除。

(b) 手術中放射治療 (intraoperativeradiotherapy)：主要針對侵犯至骨盆腔內無法完全切除處，在手術中行單次高劑量電子射線照射。

這種治療可大大減少腸子被照射，不過需外科、麻醉科、放射腫瘤科等密切配合，才可順利進行，以增加局部控制率。

(c) 合併放射與化學藥物治療：此種模式是近年針對直腸、大腸癌治療的趨勢，有些研究結果報告會增加局部控制率與存活率。

但化學藥物的選擇與放射及手術使用的先後順序與劑量，仍未有定論，其副作用也在評估當中。

因此許多人體試驗計畫正在進行。

(2)   姑息性治療對於手術後復發性腫瘤、或原發腫瘤太大無法切除者，姑息性照射有助於腫瘤控制及症狀緩解。

若癌細胞轉移至骨頭、腦部，甚至肺部、肝臟等引起疼痛、癱瘓、咳血或腹脹等症狀，亦可經由局部照射而達到減輕症狀的效果。

(3)   副作用放射治療的副作用，因照射的部位大小、劑量多寡而異。

其反應有急性及慢性二種。

直腸癌的照射最常見的急性副作用為腹瀉及會陰部皮膚發炎，這些急性反應會隨著治療結束而改善。

慢性副作用，最常見的是小腸阻塞、出血、穿孔、管、甚至壞死。

近年來由於先進儀器的引進及照射技術改良，如多重照野技術、三度空間順形治療技術等，已可有效地保護小腸免於被過度照射。

根據國外報告，利用先進的照射技術，可使因照射引起的小腸阻塞而需手術治療的比率顯著地降低。

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