免疫風濕學 - 徐世達主任

由體液內之免疫球蛋白（包括IgG、 IgA、IgM及IgD）及特異性抗體所產生。

而免疫球蛋白及特異性 ... 但多數的患者須早期診斷及追蹤治療以降低罹病率及延長存活時間。

      免疫風濕學 馬偕醫院小兒過敏免疫科主任 徐世達醫師   免疫學概論 免疫不全症（Immunodeficiencies） 過敏反應 孩童常見之風濕性疾病 　　免疫學是近幾年來進步最快的科學之一，幾乎每一門臨床醫學都應用了它的原理來做診斷和治療。

　　最近更由於分子生化學與分子遺傳學的長足發展和結合，讓我們了解了很多免疫不全症的真正基本的遺傳學原因並進一步闡明了許多正常免疫學上重要的關鍵步驟。

醫學界便因此發展出了新的骨髓移植療 法，細胞激素療法和基因療法使得原發性免疫不全症的病童得以有機會獲得臨床上治癒的機會。

免疫學概論 　　在我們人類生存的大自然空間裏，到處皆充滿著成千上萬的病原體（包括病毒、細菌、黴菌、原蟲、立克次氏體、襞衣類及黴漿菌等）隨時伺機要侵犯人體，但我們絕大部分的人仍然能夠活下去，這主要是 由我們人體內具有一個複雜、微妙、且有效的免疫防禦系統，使我們得以克服大部分病原體的人體侵犯。

人體內免疫系統之基本功能除了抵抗外來的病原體侵犯外，尚有下列兩大功能： (1).衡定功能： 　去除自體內老化或受損變形之細胞，以維持個體之原態。

　 (2).監視功能：認識個體內突變之細胞並去除之，以防止癌症的產生。

　　當體內抵抗外來病原體之防禦功能，因遺傅或受外來繼發因素影響而低下時，則會形成原發性或繼發性免疫不全症；若其功能過度亢進則易造成過敏性反應。

而衡定功能太亢進所造成的自體免疫性疾病 ，除了會受遺傳，荷爾蒙等影響外，可能亦會受到外來病原體侵入的誘發而產生。

至於因老化，疾病本身或長期使用副腎皮貿素或免疫抑制劑等種種因素所造成的免疫監視能力低下，則會有形成惡性疾病之 傾向。

一、免疫防禦系統 　　一般而言，人體的免疫防禦系統主要可區分為物理化學障壁（Physicalorchemicalbarrier）和免疫反應（immune response）兩種。

　　 (一)障壁系統： 　　包括皮膚，呼吸道，胃腸道及生殖泌尿道的黏膜組織之完整性，其所分泌的各種脂肪酸、酵素、溶媒體、抑菌物質之有無，酸鹼度的變化及附生其中的正常菌叢的狀況，甚至其管道系統內之通暢與否， 皆與個體的致病有著密切的關係。

(二)免疫反應： 　　又可分為特異性及非特異性兩種。

所謂特異性免疫反應乃指對外界某一特定抗原侵入時的認知及反應，專對其特定抗原產生一連串的反應來保護個體免於受到傷害， 其反應是有記憶性的，且當第二次再遇到類似的病原體時具有免疫增強作用。

負責特異性免疫反應的主要為淋巴球及其所分泌的免疫球蛋白（B淋巴球）和淋巴激素（T淋巴球）。

　　負責非特異性免疫反應的體內成份，又可分為細胞部份，如多形核白血球（嗜中性、嗜酸性及嗜鹼性白血球）、單核球、巨噬細胞及自然殺手細胞。

非細胞部分包括急性反應蛋白（如CRP）、補體、 溶媒體及干擾素等。

這些物質或細胞可對任何一種侵入體內的不屬於該個體所有的抗原，發生相同的反應後加以吞噬、消化、破壞和殺死。

其反應非針對某一特定抗原才發生，並無記憶性，且對第二次相同 感染無免疫加強作用，故稱之為非特異性反應。

二、補體 　　補體系統為抗原抗體反應的重要體液性介質，其中至少包含了20種以上的血漿蛋白。

它們可互相作用或與抗體、細胞膜等作用。

其功能可直接殺死不同的細胞、細菌、及病毒，參與發炎反應作為調理素 ，或加強其他體液性或細胞性系統的參與反應。

三、免疫細胞之來源 　　淋巴球（T細胞）、B淋巴球（B細胞）及吞噬細胞（包括多形 核白血球、單核球、及巨噬細胞）是維持正常免疫功能的三種血液細胞成分。

在胚胎時期，造血機能最先出現在卵黃囊，在第6至第7週轉移至肝臟，而後在第15至第18週， 骨髓也開始其造血功能。

所有的血液細胞包括紅血球、血小板、多形核白血球、單核球及淋巴球，均源自存於這些器官中的一種所謂的多種機能潛力之幹細胞（multipotential stemcell）　3/4的類淋巴幹細胞（Lymphoidstemcell）屬於胸腺前細胞（pre-thymiccell），須經血液循環跑到胸腺 去，在胸腺的微環境中，接受胸腺荷爾蒙（ThymicHormone）的影響，發育成為成熟的T淋巴球，然後才到週邊組織，進行其作用（圖19-1）。

而類淋巴幹細胞中的1/5則屬於Pre-bursa細胞，將來須在Bursa ofFabricius或其對等器官（於人類可能為骨髓）接受教育後，發育成為成熟的B細胞，才可釋放到血液循環系統，再到週邊組織進行作用。

　　吞噬細胞中的多形核白血球又可分為嗜中性、嗜酸性及嗜鹼性白 血球。

其中以嗜中性白血球為人體防禦系統中的第一線細胞，因為它能在適當的調理素（opsonin，包括急性反應蛋白，補體及抗體等） 作用下，有效的吞噬並殺死大部分侵入人體之細胞外病原體（extracellularorganism），故又稱為專業性吞噬細胞。

而單核球及其移行至各種組織（主要為網狀內皮系統）內而演化成的巨噬細胞，它們的吞噬及 殺菌作用雖然比不上嗜中性白血球，但卻有另一頂重要功能，即能將吞入之病原體經過處理後將某些特殊抗原強化與HLA抗原一起呈現於細胞膜上，將抗原的信息傳給幫助性T細胞或B細胞等，而進一步引發 特異性免疫反應，來對抗以細胞內病原體（Intracellularorganism）為主的感染。

四、淋巴組織 (一)中樞淋巴組織： 1.胸腺：為促成T細胞分化與成熟的必要器官（圖19-1）若胸腺缺失或發育不全，則會造成T細胞免疫不全，如DiGeorge症候群。

由於胸腺 和副甲狀腺及大血管源自同一胚胎組織，故DiGeorge症候群常併有　B型主動脈間斷、法珞氏四重畸型或右位大動脈弓等及因副甲狀腺功 能低下所引起的新生兒低血鈣抽搐。

　　胸腺在胚胎第6星期時，由第三和第四個咽頭小囊（pharyngeal pouch）發育而來。

於第10週開始有淋巴球出現，在第13週就可清楚地分化出皮質及髓質，其內的淋巴球亦開始呈現出T細胞的特徵，可 以對抗原的刺激產生淋巴母細胞變形反應（Lymphoblasttransformation）。

　在胎兒出生時，胸腺約重24克，到12-13歲時約35公克重。

而胸 腺分泌的胸腺荷爾蒙的活性則在15～30歲時最高，而後漸漸下降。

2.Bursa對等器官，骨髓：為使B細胞生長、分化、成熟之必要器官。

在人類為骨髓組織。

B細胞必須在其內分化，從一個無免疫潛能的細胞變成具有免疫潛能的 細胞，其發展與分化過程全受遺傳因素所支配，而不受外界抗原的影響（Ag-independent）。

這一期包括pre-pre-B細胞（基因重組）、 　Pre-B細胞（含細胞IgM）及immatureB（含細胞表面IgM）等。

　　由Pre-B細胞要進一步發展成immature B細胞須要存在一特殊的Brutontyrosinekinase酵素，缺乏此酵素的病童會產生性聯低丙種球蛋白血症（即Bruton disease）。

(二)周邊淋巴組織： 　　包括淋巴結、扁桃腺、腺樣體、脾臟、及呼吸道、消化道、泌尿 生殖道的無被膜淋巴組織，都是在胚胎晚期時，由中胚層衍生出來的，可一直持續到成年還存在。

　　淋巴結是由網狀細胞所編成的網狀結構，其皮質主要為濾泡所構 成，濾泡是由B淋巴球聚集而成，稱為B細胞區，而T細胞則存在副皮質區。

(三)淋巴細胞： 包括T及B細胞，參與特異性免疫反應。

　 特異性免疫反應可以分為下列兩種：　 1．細胞性免疫反應： 　　乃經由受特殊激活之T細胞而產生。

T細胞（CD3）可分為幫助性 　T細胞（CD4），抑制性T細胞（CD8），毒殺性T細胞（CD8）及遲發型過敏反應T細胞（CD4）。

它們負責人體遲發型過敏反應的產生， 異物移植之排斥，移植體對宿主之排斥，抵抗細胞內病原體（如結核菌、麻瘋菌、布氏桿菌、黴菌、原蟲及病毒等）之感染及對癌症細胞之監視等。

2．體液性免疫反應： 　　由體液內之免疫球蛋白（包括IgG、 IgA、IgM及IgD）及特異性抗體所產生。

而免疫球蛋白及特異性抗體，乃是由成熟的B細胞分化成漿細胞所產生及釋放出來的。

特異性抗體可直接和病原體的毒素結 合，並中和它，更重要的是它可附著在病原體上（主要為細胞外之細菌感染）進行調理作用，使吞噬細胞更易於吞噬及清除病原體。

五、免疫反應中細胞與細胞間的相互作用 　　微生物（外來物）之侵入人體不外經由皮膚、眼、耳、鼻、口腔 、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖系統，在這些局部的地方有不同的生理防衛層例如皮膚的堅韌性，粘膜上有粘液層及其各種抑菌、殺菌分泌物。

只有在微生物或外來物能突破這些防線，才能進入體內。

在體內 它們馬上遭遇到具有吞噬作用的白血球如：嗜中性白血球、單核球及組織中的巨噬細胞。

　　嗜中性白血球在調理素（包括急性反應蛋白如CRP，補體及抗體 ）的幫助下，可以很有效的吞噬並殺死細胞外的細菌感染。

但若遇到細胞內的病原體感染時則以巨噬細胞為重要。

外來物被巨噬細胞吞噬之後，有兩種命運。

其一，在巨噬細胞內被酵素消化分解，其二不能 被這樣處理的，經過巨噬細胞的處理（Processing），變成所謂的超抗原，經由巨噬細胞與T細胞的緊密接觸，而把免疫訊息傳給具有相 同HLAclassII抗原的幫助性T細胞。

同時巨噬細胞本身會被T細胞所釋放出來的淋巴激素激活成為執行性巨噬細胞，此為延遲性過敏反 應的免疫基礎。

　　在這複雜而微妙的免疫反應中幫助性T細胞，在接受巨噬細胞所 傳遞的抗原信息和第一介白貿（Interleukin1，IL-1）刺激後即被活化，一方藉著細胞與細胞間的直接接觸，而把抗原信息傅給其他B細 胞，壓制性和執行性（effector）T細胞；一方面增殖且分泌許多淋巴激素（Lymphokines），包括第二介白質（Interleukin 2，IL-2）來幫助其本身、毒殺性T細胞、壓抑性T細胞及自然殺手細胞的增生與分化。

　　在此同時T細胞表面會呈現出CD40 ligand，此ligand在淋巴激素的存在下,若與B細胞上的CD40結合，則可促使B細胞產生不同免疫球蛋白群之間的轉移（Class switch，如由細胞表面具IgM的B細胞轉變成具IgG，IgA，或IgE的B細胞）和B細胞的增生與分化。

在此情況下，一部分B細胞會成熟成會製造和分泌免疫球蛋白的漿細胞， 另一部分則會變成記憶性B細胞。

幫助性T細胞所分泌的淋巴激素中，有些還與巨噬細胞、嗜鹼細胞、組織胺分泌細胞之活化和生長有關。

因此幫助性T細胞可說在免疫反應中扮演一中心角色。

體液性免疫反應 (一)免疫球蛋白的構造及功能 　　 免疫球蛋白由4個多汰鏈構成，其中兩個是相同的重鏈，兩個是輕鏈，免疫球蛋白分成5種，其中IgG是最多的一種，尤其是血管外液中最多，可以對抗微生物和毒素（toxins ），IgG能固著補體，也能通過胎盤。

IgG可分為四種亞群IgG1、G2、G3、G4。

IgG1、IgG3主要對抗蛋白質抗原，如常見的病毒 感染等。

IgG2為對抗含多醣體莢膜細菌的主要抗體，發育最慢，最易缺乏。

而IgG4與食物之過敏反應有關。

IgA在分泌液中以兩分子聚合體存在，兩分子中間以分泌 片（secretorycomponent）連接。

IgM是五分子聚合體，主要存在於血管內，是免疫過程中最先形成的球蛋白，因為IgM價數高，所以 和細菌凝集的效果最好，所以IgM是菌血症最有力的一道防禦。

IgD大部份存在於淋巴球表面，可能是當作抗原接受器。

而IgE和某些寄 生蟲感染有關；過敏的症狀也是由IgE造成的。

(二)細胞與免疫球蛋白形成過程（圖19一1） 　　 免疫球蛋白在B細胞的產生，最初先產生細胞質內的IgM，此時期的B細胞稱之為Pre-B細胞。

在往後繼續分化的過程中若存在有　 Brutontyrosinekinase，則IgM會由細胞內逐漸移到細胞表面形成　immatureB細胞。

然後胞表的IgM，於B細胞上的CD40與被抗原 活化的T細胞上的CD40L在淋巴激素存在下結合後，會轉變成具IgG、IgA和IgE胞表免疫球蛋白的成熟B細胞。

成熟B細胞被進一步活化 後，會分化形成單獨製造及分泌某一種特定免疫球蛋白之漿細胞或記憶細胞。

一個B細胞只能產生一種抗體。

正常情況下，人類的淋巴結和脾臟，在出生時尚未完全發育成熟 ，除非胎兒在子宮內已受了抗原的刺激如德國麻疹、弓漿蟲或其他微生物的先天性感染，淋巴組織才會特別發育，而造成胎兒的lgA、IgM上升。

否則出生時除了因IgG可由母 體透過胎盤傳給胎兒，而使IgG的濃度和成人相近外，其他免疫球蛋白的濃度皆很低（圖19-3）。

　　 IgG的半衰期大約是三個禮拜，再加上新生兒成長時血液增加，在出生後的第三個月IgG的濃度降至最低，以後新生兒自己合成IgG以 取代母體來的IgG，使IgG濃度逐漸上升。

臍帶血中的IgM濃度雖然很低，但是很重要的，這是嬰兒自己製造的。

　　每種免疫球蛋白達到大人血清濃度的時間皆有所不同。

IgM於一 歲時達到大人血清濃度；lgG於五到六歲時達到大人血清濃度；IgA於青春期時才達到大人血清濃度。

下圖表示人類各種免疫球蛋白形成的過程。

免疫不全症（Immunodeficiencies） 一、概論 　　正常免疫機能的運作，乃是經由上述的各種特異性或非特異性的 免疫機轉相互配合，共同合作來完成。

若上述免疫機轉中，任何一個環節有所缺乏，則會造成發炎反應的無法形成及嚴重度不等但反覆發生的細菌性、黴菌性或病毒性的感染。

　　免疫不全症不論是原發性或繼發性（惡性疾病、營養不良、使用 細胞毒性製劑或種種的病理性狀況及代謝性疾病所造成者），其臨床表徵大致皆相同。

而免疫不全與感染發生的因果關係，亦十分錯綜複雜，因很多感染本身可造成免疫不全，而免疫不全亦會造成容易感染 　當面對病人有超出尋常的反覆性感染或感染嚴重度時，醫生必須考慮到病人是否有免疫不全症的可能性。

若能早期診斷出免疫不全症的病人，則可以避免掉此症所跟隨而來的慢性肺病、局部化膿性感染 、和過度嚴重無法抵抗的敗血症。

尚可提供病人及其家屬有機會可以進行遺傳諮詢、帶原者偵側、產前診斷、和免疫療法的早期給與。

由於以上的原因，我們建議所有的臨床小兒科醫師應對懷疑有免疫不全 症的病人具有高度的警覺性，適時對其進行適當之免疫學篩檢，或於必要時將其轉介給免疫學專科醫師作進一步的評估。

　　近年來在醫學免疫學、分子生化學和分子遺傳學上的重大發展， 使我們在分子遺傳學和染色體DNA的層次上，對不同免疫不全症候群的致病原因有了相當的瞭解。

目前我們已知就免疫不全症候群而言‧， 在同一基因位上的不同突變會造成十分相異的臨床表現；相反地，有些臨床上無法區別的症狀，卻是由位於不同染色體位的基因突變所造成，故要對此免疫不全症候群有正確的診斷與治療（尤其是基因療法 ），我們須對各種不同的免疫不全症候群於染色體DNA層次上的缺陷有正確的認知。

原發性免疫不全症 　　面對一名懷疑有免疫不全症的病童，醫師須先排除有過敏與解剖 學上結構異常（表19-2）的可能性。

當一病童因解剖學上結構異常而造成反覆性感染時，其臨床上的主要特徵為反覆性細菌感染發生於柑同的解剖學位置。

其他尚須排除的主要為病童是否有過敏症。

原發性免疫不全症可分為五大類： 　(1)抗體性（B細胞）免疫不全症。

　(2)細胞性（T細胞）免疫不全症。

　(3)複合型（B細胞及T細胞）免疫不全症。

　(4)吞噬細胞功能失調。

補體異常所造成的免疫不全症。

（A）、抗體性免疫不全症 　　當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為反覆性細菌感染 發生於不同的解剖學位置，如中耳、副鼻竇、肺部等之感染，敗血症，腦膜炎，及胃腸道的感染。

(一)性聯低丙種球蛋白血症 1．主要特徵： 　(1)男嬰於生後五至六個月大，開始有反覆化膿性細菌感染。

　(2)IgG小於200mg／dl且IgM、IgA、IgD及IgE缺乏。

　(3)周邊血液中缺乏B細胞。

　(4)對丙種免疫球蛋白治療的反應良好。

2．致病原因： 　　因病童染色體Xq21.3-22上之XLA基因有缺陷，造成Bruton tyrosinekinase（btk）無法產生，以致Pre-B細胞無法繼續分化成ImmatureB細胞。

所以使得病童罕有B細胞可由骨髓釋出，且無法 形成和分泌足量的各種血清免疫球蛋白。

3．遺傳方式： 　　性聯隱性遺傳。

4．臨床表徵： 　　男嬰於生後5～6個月大，因母體經由子宮傳來的IgG逐漸消失。

而造成反覆細菌性中耳炎、氣管炎、肺炎、腦膜炎、皮膚炎。

偶而會有關節炎及營養吸收不良。

致病菌以肺炎雙球菌及流行性嗜血桿菌為主要，尚可見鏈球菌及革蘭氏陰性菌。

偶而會有Giardia、黴菌、及 腸病毒之感染。

5．免疫學診斷：（見表19-1）。

　 6．帶原者偵測：女性帶原者可經由確定兩條X染色體去活化的自由度（randomness）,或基因聯結分析（linkageanalysis） 而獲得證實。

　 7·產前診斷： (1)測胎兒血中成熟的B細胞。

　 (2)基因聯結分析。

　 8．治療： (1)預防性抗生素（如Bactrim）的必要時投與。

　 (2)每3~4週給予靜脈注射免疫球蛋白200～800mg／kg輸注3~4小時，以維持血中最低IgG濃度於350～500mg／dl以上）。

　 (3)感染時，迅速給與適當抗生素　 (4)如有Giardia之感染，則metronidazole35~50mg／kg／24hr一天分三次，共給予10天。

9.合併症及預後： (1)慢性肺炎。

　 (2)腸病毒腦膜腦炎後產生的神經學缺陷。

部分病人可能產生白血病或淋巴瘤。

　 (二)暫時性嬰兒低丙種球蛋白血症 1．主要特徵： (1)男、女均犯於生後5～6個月出現反覆化膿性細菌感染，一般4歲以後漸趨正常。

　 (2)血清IgG在6個月以前＜200mg／dl，而IgM、IgA大部仍保持正常。

　 (3)周邊血液存在B細胞。

淋巴結或腸切片仍可見含免疫球蛋白之漿細胞。

2．致病原因：IgGB細胞無法分化成漿細胞。

可能與幫助性T細胞的延遲成熟或其他因素有關。

　 3．遺傳方式：不明（常見於嚴重複合型免疫不全症家族中的異合子帶原者）。

　 4．臨床表徵：嚴重者與（a）～4．類似。

但不止限於男嬰，女嬰亦可見。

於出生5-6個月後有反覆性感染，尤其是革蘭氏陽性菌造成之皮膚、呼吸道等 感染。

常見生長不良現象。

一般4歲以後會漸趨正常化。

5．免疫學診斷：（見表19-1）　 6．治療：於嚴重病兒有反覆性感染，其治療方法同（a）～8．。

其為暫時性，有時須長達18個月的靜脈注射免疫球蛋白。

　 7．預後：良好。

例行性預防注射須延至免疫能力恢複才給予。

(三)分類困難之免疫不全症 1.主要特徵： (1)男女均犯，非單一疾病可分為許多亞型。

　 (2)反覆性化膿性感染可出現於任一年齡（尤其是四歲以後出現者）。

　 (3)自體免疫疾病的發生率增加。

　 (4)免疫球蛋白的總量少於300mg／dl而IgG少於250mg／dl。

　 (5)周邊血液之B細胞數大部分正常，但細胞性免疫調節能力則常見異常。

2．致病原因：不明。

　　以B胞的內因性缺陷為主，但亦可見因調節性T細胞異常 （壓抑性T細胞增加，或幫助性T細胞減少）而造成的抗體性免疫不全症。

　　這些現象可能與位於染色體14的免疫球蛋白重鏈基因，和位於染 色體6的HLAclassII（DQb）及HLAclassIII基因有關。

3．遺傳方式： 　　 不明.偶可見自體隱性或顯性遺傳。

　 4.臨床表徵： 　　 病童男、女皆有，以慢性反覆性鼻竇肺部感染為主。

病原體以肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌及其他化膿性細菌為主。

可見慢性細菌性結膜炎、嚴重下痢、吸收不良、Giardiasis、膽結石及胃酸缺乏。

理學檢查常可見淋巴結腫大及脾臟腫大。

自體免疫性疾病的表現可見類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板缺乏性紫瘢、皮膚炎、溶血性貧血、甲狀腺機能過低症、格雷氏病及惡性貧血。

5．免疫學檢查：（見表19-1）　 6．治療： (1).同(a)-(8)之治療。

　 (2)如有慢性肺病，則須肺部物理治療及姿勢引流。

　 (3)慢性下痢除給予靜脈注射免疫球蛋白或新鮮冷凍血漿外，有時　須考慮繼發性腸道酵素缺乏或celiacdisease而加以個別處理。

　 (4)伴有自體免疫性疾病時，除了上述的處理外，若考慮副腎皮質　素或免疫抑制劑治療時須特別注意以防嚴重感染之發生。

　 (5)溶血性貧血嚴重時，可考慮脾臟切除。

　 7．合併症及預後 (1)慢性肺病。

惡性疾病如白血病、淋巴瘤及胃癌的發生率增加。

(四)選擇性IgA缺乏症　 1．主要特徵： (1)選擇性IgA缺乏症可分為完全型（IgA小於5mg／dL）和部分型（IgA大於5mg／dL但小於同年齡正常值的2SD），併隨其他免疫球蛋白的正常或高值。

　 (2)細胞性免疫能力正常。

　 (3)過敏、反覆性鼻竇肺部感染及自體免疫疾病的發生率增加。

2．致病原因： 　　IgA （±IgGSubclass）B細胞成熟不能，可能為內因性缺陷或外因性（如調節性T細胞）缺陷造成IgA無法合成或釋放出來。

　　目前已知選擇性IgA缺乏症和分類困難之免疫不全症可能為在相 同染色體基因位上的不同突變，而造成的不相同的臨床表現，因其常會見於分類困難之免疫不全症的家族中。

　 3．遺傳方式：　 　　不明。

有些為自體隱性遺傳，有些為自體顯性遺傳（常見於分類 困難之免疫不全症家族中）。

　 4.臨床表徵： 　　選擇性IgA缺乏症為最常見的免疫不全症. 據文獻上統計平均可達正常人口數之1／600至1／800。

雖然有些病人完全無症狀，但中於IgA缺乏（尤其是分泌性IgA缺乏）， 會使患者暴露於外來病原體及抗原的時間及嚴重度皆會增加，故使得患者產生反覆感染、自體抗體、自體免疫疾病和癌症的發生率皆上升。

本症的感染主要為反覆性鼻竇 肺部的病毒或細菌性感染。

偶見反覆性或慢性肺右大葉大葉性肺炎或肺部鐵質沈積症。

選擇性IgA缺乏在異位性體質的病人裏，其發生率可增加至1／200至1／400。

而在某些病人其體內更會存在高濃度的抗 IgA抗體，當這些病人接受血液成分的輸注時，則有一小部分的病人會產生過敏反應。

與本症有關的自體免疫性疾病主要為系統性紅斑狼瘡、 類風濕性關節炎、皮肌炎、惡性貧血、甲狀腺炎、coombs-positive溶血性貧血、Sjogren-s症候群及慢性活動性肝炎。

而選擇性IgA缺乏症在紅斑性狼瘡及類風濕性關節炎之發生率約為1／100至1／200。

　　易發生於選擇性IgA缺乏症的癌症主要有reticulumcellsarcoma、食道及肺之扁平細胞癌及胸腺瘤。

在併發 癌症的病人中，有些亦同時可見自體免疫性疾病及反覆性感染的發生。

抗癲癇藥如phenytoin及penicillamine可能會造成後天性IgA的缺乏。

5．免疫學檢查：（見表191）　 6．治療： (1)通常我們不使用丙種免疫球蛋白來治療選擇性IgA缺乏症的病人，因為： 1.IgA的半袞期很短只有七天； 2.注射後血液中的IgA無法跑到黏膜表面發揮作用； 3.30%至40%選擇性IgA缺乏症的病人存在有抗IgA抗體，注射丙種免疫球蛋白時，有時會引起系統型過敏性輸血反應，造成病人生命受到威脅。

但是約有20%的選擇性IgA缺乏症的病人會合併有經常反覆感染，和 IgG2-IgG4亞群缺乏，此時可接受含較低IgA的丙種免疫球蛋白注射治療。

　 (2)以廣效性抗生素治療鼻竇肺部感染，以避免永久性的肺部合併症。

　 (3)自體免疫性疾病則須各別處理之。

　 (4)如病人因某種原因不得不輸血，則可給予洗滌（3次）過的濃縮紅血球，或IgA缺乏供血者的血或使用病患事先冷凍保藏之血漿及紅血球。

7．合併症及預後： 　　 有些患者可活存至50～60歲以上，而從不產生嚴重的疾病。

但多數的患者須早期診斷及追蹤治療以降低罹病率及延長存活時間。

部分 型IgA缺乏的病人可於發病後4年內或於滿14歲之前，會恢復正常IgA濃度。

(五)免疫不全症併有IgM高值（XHIGM）　 1．主要特徵 (1)IgM高值（150至1000mg／dl）而IgG及IgA缺乏。

　 (2)病兒有反覆性化膿性細菌感染。

　 (3)周邊血液中IgM及IgDB細胞數目正常，但IgA或IgGB細胞缺乏　 2．致病原因： 　　 病童的IgM+IgD+B細胞因其T細胞受激活後表面無法呈現出CD40 ligand，以致無法形成IgG+、IgA+或IgE+的B細胞。

此CD40ligand在淋巴激素的存在下會與B細胞上的CD40結合可促使B細胞產 生不同免疫球蛋白群之間的轉移（Classswitch）和B細胞的增生與分化，若缺乏則會造成此症。

3．遺傳方式： 　　 性聯遺傳，基因位於染色體Xq26.3-27.1。

4．臨床表徵： 　　 病患之反覆性化膿性細菌感染，以中耳炎、肺炎及敗血症為主。

有些病患尚可見反覆性中性球低值、溶血性貧血、及再生不良性貧血　有些病童可見Pneumocystiscarinii及伺機性感染，顯示其亦有T細胞免疫不全的問題。

　 5．免疫學檢查：（見表19-1）　 6．帶原者偵測：X染色體去活化的自由度（一部份病人）。

　 7．產前診斷：基因聯結分析。

　 8．治療：　(1)似（a）-(8)。

　(2)骨髓移殖。

　 (3)可溶性的基因合成CD40L。

　 9．合併症及預後：有些病人會發生由IgMB細胞所形成的癌症。

(六)選擇性IgG亞群缺乏或特異性抗體缺乏　 1．主要特徵： (1)IgG某亞群個別值低下或某一亞群量正常，但無法產生該亞群之某些特異性抗體。

　 (2)以IgG2(抗細菌外膜多醣體抗體）及IgG4（與食物過敏有關）最易缺乏，而IgG總量可為低值或正常值，IgM及IgA則為正常值。

　 (3)病兒呈現反覆化膿性細菌感染。

　 (4)過敏及自體免疫疾病的發生率增加。

　 (5)常伴隨於IgA缺乏或免疫不全症合併運動失調及微血管擴張。

　 2．致病原因：此症可能與免疫系統紛亂（immunedisturbance）、延遲成熟 ，或與位於染色體14的免疫球蛋白重鏈基因缺失有關。

　 3．遺傳方式：不明。

4．臨床表徵： 　　 選擇性IgG亞型缺乏或特異性抗體缺乏患者的臨床表現，可以從 無症狀或輕微到嚴重反覆性或慢性感染。

選擇性特異性抗體缺乏通常以對多醣體抗原產生抗體的缺乏為常見。

其感染通常以反覆化膿性鼻竇肺部感染為主。

其病原體主要為肺炎雙球菌，流行性嗜血桿菌及金 黃色葡萄球菌。

有些患者至10歲以上才發病。

　 5．免疫學診斷：（見表19一1）治療：　 (1)抗生素化學預防。

　 (2)當病人有明顯的IgG1、IgG2、或IgG3缺乏，無法產生特異性抗體反應，再加上常有嚴重地反覆性細菌感染時，我們才建議 投與免疫球蛋白治療。

7.預後： 　　 IgG亞型缺乏通常伴隨於生理性低丙種球蛋白血症。

故可能為暫 時性可恢復的，但截至目前為止我們仍無法預知何者可恢復或何時可恢復。

　 (B)細胞性免疫不全症當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為異常增加細胞內感染（例如：病毒、黴菌、原蟲和一些細菌）和癌症的發生率。

　 (一)先天性胸腺不發育（DiGeorgeSyndrome）　 1．主要特徵： (1)先天性胸腺不發育或發育不全。

　 (2)T細胞數目之減少（小於1,200／uL），細胞性免疫不全。

　 (3)副甲狀腺機能低下，低副甲狀腺素血症造成新生兒低血鈣性抽搐。

　 (4)先天性心臟病。

　 (5)顏面異常包括低位耳、魚狀嘴、兩眼距過寬、耳郭切跡，小下巴、antimongoloidslantofeyes。

2．致病原因： 　　病童於胚胎懷孕十二週以前因受自身遺傳或外來致畸型因子的影 響造成其中一條染色體22q11有缺陷（deletion），以致造成在胚胎演化中，胸腺、副甲狀腺及大血管於由第三及第四咽頭小囊發育的過程 受到干擾，便胸腺不發育或發育不全，造成T細胞無法成熟及細胞性免疫不全。

　 3．遣傅方式：無。

　 4．臨床表徵： 　　病兒於出生後24小時內產生難矯正的低血鈣性抽搐，伴隨血磷上 升及副甲狀腺素缺乏。

胸部X光見不到胸腺之影像。

伴發的先天性心臟病主要為B型主動脈弓間斷、中隔缺損、開放性動脈導管及動脈幹。

有些病例有上述的顏面異常或腎臟異常。

少數有嚴重T細胞缺乏的 病童，當活過新生兒期時，會產生反覆或慢性病毒、黴菌、念珠菌及原蟲感染。

這些病童常見有肺炎、鵝口瘡，腹瀉及生長不良。

而大多數的病童，則隨著年齡增加之後，其副甲狀腺及免疫功能皆會逐漸趨 於正常。

5．免疫學診斷：（見表19-1）　 6．產前診斷：使用FISH（fluorescentinsitu hybridization）來偵測一條22q11有缺陷。

　 7.治療 (1)胎兒胸腺移植。

取小於14個禮拜之胎兒胸腺，以減少移植物對　抗宿主反應的發生率。

此手術對免疫系統的重建為短暫的且部份的。

　 (2)骨髓移植。

　 (3)鈣質合併維生素D或副甲狀腺素來治療低血鈣症。

　 (4)先天性心臟病常造成心臟衰竭，有時須要外科手術之即時治療。

　 (5)為了避免移植物對宿主反應，所輸注的血液皆須經由3000R的放射處理。

　 8．合併症及預後： (1)成功的胸腺移植可延長病童的生命。

　 (2)大部分病患會自然緩解。

部分病患於未經診斷前輸血會死於移植物對抗宿主反應。

　 (二).慢性皮膚粘膜念珠菌症　 1．主要特徵 (1)本症的初徵可能以慢性念珠菌皮膚黏膜感染或內分泌病變來表現。

　 (2)在慢性念珠菌感染下，其對念珠菌抗原的延遲性皮膚過敏反應仍為陰性。

　 2．致病原因：對念珠菌的一種選擇性細胞性免疫缺陷。

　 3．遺傳方式：自體隱性　 4.臨床表徵： 　　男女皆犯，最年輕可於一歲起，其初徵為慢性念珠菌感染或特發 性內分泌病變。

念珠菌感染主要侵犯黏膜、皮膚、指甲或陰道。

嚴重皮膚感染者，主要呈現於手、足部有肉芽腫性病變，但並無全身性侵犯。

其內分泌病變，首要為愛迪生氏病，其餘則包括甲狀腺機能過低 症、糖尿病及惡性貧血。

偶而可見急慢性肝炎、肺部纖維化、卵巢衰竭、ACTH缺乏及角結膜炎。

　 5．免疫學診斷：（見表19-1） (1)對念珠菌之選擇性細胞免疫缺陷。

　 (2)其他免疫機能正常，少數病例IgA欠損，一般Ig升高。

　 6治療： (1)抗黴菌藥物。

　 (2)轉移因子或胸腺荷爾蒙。

　 (3)胸腺移植。

　 7．合併症及預後： (1)嚴重的皮膚黏膜念珠菌感染，會產生精神上的問題。

愛迪生氏症為主要的死亡原因，有時可出現於皮膚病變發生前 　(C)複合型（B及T細胞）免疫不全症　 (一)嚴重複合型免疫不全症　 1．主要特徵： (1)病兒於出生六個月內，產生反覆性病毒、細菌、黴菌及原蟲感染。

　 (2)T及B細胞免疫功能皆缺失。

　 2．致病原因： 　　造成嚴重複合型免疫不全症與早期前驅T細胞的分化缺陷有關， 其他原因尚有胞表呈現T細胞接受體-CD3複合體不能；IL-1R，IL-2，　IL-2Rg鏈異常；T細胞訊息傅導異常;HLA classI或II缺乏。

　　目前已知性聯隱性的嚴重複合型免疫不全症的致病原因為位於Xq13.1-13.3的IL-2 Rg鏈基因異常，使得多種淋巴激素（IL-2，IL-4,IL-7,IL-9等）皆無法與其接受體結合而發揮作用,進而嚴重影響到T細胞和B細胞 的功能。

　 3．遺傳方式：性聯遺傳或自體隱性遺傳。

4．臨床特徵： 　　病兒於出生6個月內產生生長不良、慢性腹瀉、持續性鵝口瘡、 肺炎、慢性中耳炎、皮膚感染、及敗皿症。

其病原體包括了病毒、細菌、黴菌及原蟲。

而在嬰兒期尤其易有念珠菌、巨細胞包涵體病毒及Pneumocystis carinii之感染。

當病兒接受牛痘及小兒痳痹的預防注射後，有些會產生進行性牛痘及小兒麻痺症。

由於病兒T細胞免疫不全，故易於輸血後或在母體懷孕、生產後，產生移植物對抗宿主反應 ，此時病兒可見肝脾腫大及類淋巴組織的存在。

　 5．免疫學診斷：（見表19-1）帶原者偵測： (1)基因聯結分析　 (2)X染色體去活化的自由度。

　 7．產前診斷： (1)胎兒血中淋巴細胞的數目與功能分析。

　 (2)X染色體去活化的自由度。

　 8．治療 (1)確定診斷感染病原體，並加以適當治療。

　 (2)靜脈注射免疫球蛋白。

　 (3)骨髓移植。

　 (4)輸注血液成分須先經過3000R的放射處理以防移植物對抗宿主反應的產生。

　 9．合併症及預後： (1)若無適當之治療，病兒多於一歲前死亡。

　 (2)不可接受減毒活疫苗之注射，以免發生進行性疫苗病原感染。

　 (3)成功的骨髓移植後，不但可活存10年以上，且可恢復正常的免疫功能。

　 (二)細胞性免疫不全症合併免疫球蛋白形成異常　 1．主要特徵： (1)反覆性病毒、細菌、黴菌及原蟲感染。

　 (2)T細胞免疫缺乏或低下。

　 (3)各種程度的B細胞免疫不全症，其免疫球蛋白為高，正常或低值，但無法形成特異性抗體　 2．致病原因：不明。

基本缺陷也許在胸腺，可能為胸腺發育不全造成，調節性T細胞無法適當地與B細胞作用，因而造成繼發性抗體形成異常。

　 3．遺傳方式：不明。

基本缺陷也許在胸腺，可能為胸腺發育不全造成調節性T 細胞無法適當地與B細胞作用，因而造成繼發性抗體形成異常。

　 4.臨床表徵：男女均患，病兒會有反覆性黴菌、原蟲、病毒及細菌性感染。

其 病原體及臨床症狀似嚴重複合型免疫不全症。

而本症的特徵乃在於患者會有明顯的淋巴結及肝脾腫大。

　 5.免疫學診斷：（見表19-1）　 6．治療： (1)靜脈免疫球蛋白注射。

　 (2)廣效性抗生素。

　 (3)骨髓移植。

　 (4)胸腺移植及胸腺荷爾蒙。

　 (5)若接受血液成份治療，須經3000R的放射療法。

　 7．合併症及預後 　　病童症狀比複合型免疫不全症輕微。

某些病童於接受了活性感毒 疫苗注射後，發生了進行性腦炎。

慢性肺病，慢性黴菌感染及癌症的產生為其長期合併症。

病童經過上述治療，有時可長期存活。

(三)免疫不全症合併運動失調一微血管擴張（A-T症候群）　 1．主要特徵： (1)於出生兩年內開始產生臨床表徵。

　 (2)完整的症候群包括運動失調、微血管擴張和反覆性鼻竇肺部感染。

　 (3)T及B細胞免疫異常，40%病人有選擇性IgA缺乏，有些病人有IgG2及IgG4缺乏。

　 (4)血中甲型胎兒蛋白高值。

2．致病原因： 　　因病人染色體11q22.3有缺陷，以致無法合成免疫球蛋白基因超家 族（superfamily）進行基因重組所須之必需蛋白貿，因此會造成T細胞和B細胞基因的重組不良，無法修復被X光線損傷之DNA，及正常 器官組織的形成不良。

3．遺傳方式：自體隱性遺傳。

（單基因影響多系統） 4．臨床表徵： 　　運動失調發生於9個月大到1歲大，可遲至4～6歲。

隨著年齡漸長 ，其神經學異常亦增添。

微血管擴張常於2歲左右產生，可遲至8～9歲才發生。

主要見於眼球結膜、鼻樑、耳朵及前肘窩。

反覆性鼻竇肺部感染於生後不久發生，亦可於10歲以後發生。

其病原體為病毒及細 菌。

通常病人4歲大時，上述典型的症狀合併異常免疫學檢查即可同時出現。

病童常有青春期第二性徵缺乏及智能不足等現象。

5．免疫學診斷：（見表19-1）　 6.帶原者偵測：測G2染色體放射線敏感度（G2chromosome radiosensitivity）。

　 7.產前診斷：基因聯結分析。

　 8．治療： (1)早期診斷及治療反覆性鼻竇肺部感染，以防肺部合併症的產生。

　 (2)持續性廣效抗生素治療。

　 (3)靜脈注射免疫球蛋白。

　 (4)骨髓移植、胎兒胸腺移植、胸腺荷爾蒙的療效，目前皆尚未確定。

　 (5)基因療法在未來也許可行。

　 (6)輸注血液成分須經放射處理。

9合併症及預後： 　　隨著醫學及支持性療法的進步，病人活存的時間增長，神經學及 免疫機能會有漸進性惡化。

目前活存最久的病人可達40～50歲。

病患之死因主要為嚴重感染及淋巴網狀系統或上皮細胞癌症的產生。

異合子 的帶原者及病患家屬的癌症發生率皆會上升。

　 (四)免疫不全症合併血小板缺乏，濕疹，及反覆性感染　（Wiskott-Aldrich症候群）（WAS）　 1．主要特徵： (1)完整的症候群包括濕疹、反覆化膿性細菌感染及未稍血液血小　板減少，血小板體積比正常小1/3以上，且機能低下。

　 (2)男嬰有陽性家族史，於出生時被證實血小板數目減少，體積減　小即可診斷。

　 (3)血清中IgM常為低值，但IgA及IgE則為高值。

　 2．致病原因： 　　位於染色體Xp11.22-11.3的WAS基因若有缺陷，則會造成位於 染色體16上的Sialophorin（CD43）基因的呈現異常，而無法與它的ligand（ICAM-1，orCD54）相互作用，及會影響早期造血過程中大多 數周邊血液細胞（包括血小板、T細胞等）的發育及其功能。

3．遺傳方式：性聯隱性遺傳。

　 4．臨床表徵： 　　病童於出生時即有血小板缺乏，故出生不久即會因此而造成出血 現象如血便等。

出血會因感染合併血小板數目進一步下降而加重。

但此出血現象會隨著病人年齡增長而減少其嚴重度。

反覆性感染經常發生於6個月大以後。

病童易受擁有多醣體莢膜的細菌感染（如肺炎雙 球菌、腦膜炎雙球菌及流行性嗜血桿菌），而發生腦膜炎、中耳炎、肺炎及敗血症。

當病人年齡增加則其他的病原體感染包括反覆性病毒感染的發生率增加。

濕疹常於1歲前出現，常合併其他過敏性表現， 且常有繼發性感染。

　 5．免疫學診斷：（見表19-1）帶原者偵測：　X染色體去活化的自由度。

　 7．產前診斷： (1)胎兒血中血小板數目與大小。

　 (2)X染色體去活此的自由度。

　 8．治療： (1)廣效性抗生素。

　 (2)每個月輸注冷凍血漿。

　 (3)靜脈注射免疫球蛋白。

　 (4)大約60%轉移因子有效，有些病例胸腺荷爾蒙有效。

　 (5)骨髓移植。

9．合併症及預後： 　　積極治療可改善長期預後，但隨年齡增加，其他病原體引起的感 染發生率反而會上升。

病患常有病毒感染引起之慢性角膜炎，且常出現淋巴網狀系統癌症，尤其是位於中樞神經系統者。

骨髓性白血病之產生為本症群之特徵，不見於其他免疫不全症。

　 (五)免疫不全症合併酵素缺乏　(五)a.瞟昤核甘磷酸媒　（PNP，purinenucleosidephosphorylase ）缺乏　 1．主要特徵： (1)男女均犯，無骨骼之變化。

　 (2)一般出生時T細胞機能正常，1歲以後漸漸低下。

B細胞、補體　及吞噬細胞機能正常。

　 (3)有自體免疫抗體之產生　 (4)紅血球、白血球及纖維母細胞的酵素低下，可作為異合子帶原者，產前及新生兒篩檢之診斷。

2.致病原因：因酵素缺乏使得毒性代謝物質（dGTP）不斷地累積，對分裂中 的T細胞造成毒性作用，而產生T細胞免疫不全。

　 3．遣傳方式：自體隱性遺傅，其基因位於14q13.1。

　 4.臨床表徵：病兒於出生1歲以後，逐漸產生反覆性病毒或黴菌等的感染。

有 時會產生致死性水痘或牛痘病毒感染。

常併有megaloblastic貧血或溶血性貧血。

　 5．免疫學診斷：（見表19-1）　 6．帶原者偵測：1/2的血中PNP濃度。

　 7．產前診斷：測羊膜細胞中PNP之含量。

　 8．治療： (1)對症治療感染症。

　 (2)緊急時可以輸注放射處理過的紅血球。

　 (3)骨髓移植。

　 (4)基因療法未來也許可行。

　 9.預後：大多數病人因病狀較輕，可以長期存活，故一般只作保守治療。

　 (五)b.腺瞟昤去銨媒（ADA，adenosinedeaminase）缺乏合併嚴　重複合型免疫不全症　 1．主要特徵 (1)與一般所見之嚴重複合型免疫不全臨床上無法區分。

但可伴有骨骼X光變化，包括肋骨前端呈中央凹陷或展開變形，肋骨後　端及橫突之外形及關節形成異常，扁平脊椎，粗的生長停止線 及異常骨盆。

　 (2)紅血球、白血球及纖維母鈿胞之酵素低下，可作病人、帶原者、新生兒篩檢及產前之診斷。

　 2．致病原因： 　　因酵素缺乏使得毒性代謝物質（dATP）,不斷地累積，會對靜 止休息和分裂中的T細胞皆造成毒性作用，因而造成T細胞及B細胞的免疫不全。

　 3．遺傳方式：自體隱性遺傳，其基因位於20q13-ter。

　 4．臨床表徵：與嚴重複合型免疫不全症無法區分。

但可伴有上述骨骼X光變化 　 5．免疫學診斷：（見表19-1）　 6．帶原者偵測：1/2血中ADA濃度。

　 7．產前診斷：測羊膜細胞中ADA之含量。

　 8．治療： (1)補充酵素：使用PEG-ADA或每月輸注經放射處理過之紅血球　 (2)基因療法。

　 (3)骨髓移植。

　 9.預後似嚴重複合型免疫不全症。

目前己有數例病患經基因療法，獲得初步的成功。

　 （D）吞噬細胞功能失調當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為大幅增加化膿性細菌感染的機率，包括中性球異常的反覆性化膿性體表面細菌感染， 如impetigo、癤子、膿瘍；或睥臟缺乏或功能異常的嚴重敗血症和腦膜炎。

　 (一)慢性肉芽腫性疾病　 1．主要特徵： (1)主要為性聯遺傳故男孩多，但也有自體隱性遺傳之女性患者。

　 (2)出生後2歲內產生化膿性淋巴結炎、肝脾腫大、肺炎、骨髓炎及膿瘍。

　 (3)易受低致病性不尋常的病原體感染，如表皮性葡萄球菌、粘質沙雷氏菌及麴菌等。

　 (4)可由定量之Nitrobluetetrazolium試驗，定量之殺菌曲線，或　Chemiluminescence來診斷。

2．致病原因： 　　由於細胞色素b(cytochrome b)或其他細胞質因子的缺乏，使得中性球及單核球無法產生毒性氧基來對已被吞噬的catalase陽性菌進行殺菌作用。

　 3．遺傳方式： (1)性聯隱性遺傳其基因位於Xp21.1（gp9lphox，CYBB基因）。

　 (2)自體隱性遺傳，其基因位於1q25（gp67phox），7q11.23（gp47phox），和16q24（gp22phox）。

　 4.臨床表徵： 　　大多為男性於生後兩年內，開始產生淋巴結腫大、肝脾腫大、慢 性化膿性淋巴結炎、肺炎等。

其他尚可見鼻炎、結膜炎、皮膚炎、潰瘍性口腔炎、肛門周邊膿瘍、骨髓炎、慢性腹瀉合併間斷性腹痛及腸阻塞。

慢性及急性感染主要發生於淋巴結、皮膚、肺、腸道、肝臟及 骨骼。

其致病菌通常為無致病性或不尋常的病原體或catalase陽性之細菌包括金黃色葡萄球菌，表皮性葡萄球菌，粘質沙雷氏菌、綠膿稈 菌、大腸桿菌、念珠菌及麴菌。

免疫學診斷： (1)抗體性免疫、細胞性免疫及補體皆正常。

(2)中性球或單核球NBT還原力很差，細胞內殺菌能力很差，chemiluminescence很低。

6.帶原者偵測： (1)1/2respiratoryburst活性（性聯隱性）。

(2)基因聯結分析。

7．產前診斷： (1)可取胎兒血液，以NBT試驗確定之。

(2)基因聯結分析。

8．治療： (1)廣效抗生素：PenicillinaseresistantPCN及Aminoglycoside或chloramphenicol為適當的選擇，其注射時間常須延長至5至 6個禮拜。

(2)抗黴菌藥，如靜脈注射AmphotericinB1mg／kg／d。

(3)Bactrim可用作預防性治療，降低金黃色葡萄球菌之感染，減少住院日數。

(4)VitC可以改善白血球機能。

(5)輸注白血球。

(6)骨髓移植。

(7)丙型干擾素。

9．合併症及預後: (1)嚴重或慢性感染會造成慢性器官功能失調如肺功能異常、慢性肝疾病、慢性骨髓炎及繼發於胃腸道侵犯的吸收不良。

女性異合子帶原者的系統性及圓盤狀紅斑狼瘡發生率增加。

　 (二)G-6-P-D缺乏　 1．主要特徵： (1)白血球之G-6-P-D完全缺乏（＜5％）。

　 (2)其臨床症狀與慢性肉芽腫性疾病類似。

　 (3)男女均犯，發病較晚，且合併紅血球G-6-P-D缺乏及溶血性貧血。

　 2．致病原因： 　　白血球內G-6-P-D缺乏，造成NADPH形成劇減，無法形成 毒性氧基而使殺菌力低下。

　 3．遺傳方式：性聯遺傳。

　 4．臨床表徵：似慢性肉芽腫性疾病，但男女均犯，發病較晚，且有溶血性貧血之產生。

　 5．免疫學診斷：似慢性肉芽腫性疾病，但紅血球及白血球的G-6-P-D嚴重缺乏。

　 6.治療及預後：似慢性肉芽腫性疾病。

　 (三)Myeloperoxidase缺乏 1．主要特徵： (1)白血球之myeloperoxidase完全缺乏。

　 (2)易受念珠菌及葡萄球菌感染。

　 2．致病原因： 　　 因白血球內之myeloperoxidase缺乏，造成白血球細胞內殺菌能力的低下及延遲，而形成病原體感染。

而在體外的殺菌力試驗若培養 的時間延長，則亦可能達到正常之殺菌量。

　 3．遺傳方式：自體隱性遺傳。

　 4.免疫學診斷： (1)周邊血液白血球的myeloperoxidase缺乏。

　 (2)白血球殺菌能力低下。

　 5.治療： (1)無特殊治療方法。

　 (2)支持性療法及適當之抗微生物製劑。

　 6.預後：較慢性肉芽腫性疾病為佳。

　 (四)Chediak-Higashi症候群　 1．主要特徵 (1)局部眼睛皮膚白化症或頭髮色素變化，反覆性細菌感染，肝脾　腫大，中樞神經系統異常，淋巴網狀系統癌症發生率增加。

　 (2)周邊血液抹片可見巨大細胞質內顆粒狀包涵體於白血球及血小板中。

　 (3)白血球細胞內cAMP高值。

　 2．致病原因 　　 可能與CHS細胞異常的細胞膜液態化（membranefluidity），造成無法控制的細胞內各種顆粒的融合（包括溶媒體, 黑色素顆粒等），會使得細胞無法正常移動、血小板異常、自然殺手細胞功能異常、胞內cAMP上昇、微細小管缺陷、及殺菌能力降低。

　 3．遺傳方式：自體隱性遺傳，基因可能位於1q（？）。

　 4．臨床表徵： 　　 病患有反覆性化膿性細菌感染，其病原體除了與慢性肉芽腫性疾病類似外，也易受到鏈球菌及肺炎雙球菌感染。

局部有眼睛白化病或頭髮色素變化。

　　大約85%的病人會經歷過肝脾腫大、淋巴結腫大、神經病變、泛 血球減少及出血傾向的所謂加速惡化期。

此時期的病人會有組織球、不典型淋巴球的廣泛器官浸潤現象。

　 5．免疫學診斷： (1)中性球趨化性異常。

　 (2)中性球殺菌試驗為早期異常。

　 (3)白血球細胞內cAMP值上升。

　 6.產前診斷：胎兒組織中有巨大細胞質內顆粒狀包涵體。

　 7．治療： (1)抗微生物劑及支持性療法。

　 (2)VitC可改善白血球功能及降低cAMP濃度。

　 (3)骨髓移植。

　 (4)脾臟切除用於其他療法治療無效之加速惡化期病人。

8．合併症及預後： 　　 預後不佳，隨年齡增長會增加其感染之易受性及進行性神經學異常。

大部分病患於孩童死亡，但偶爾可活過20幾歲。

　 (五)高免疫球蛋白E症候群　 1．主要特徵 (1)男女均犯，免疫球蛋白E極高值（大於2000IU／mL），早發型　的慢性濕疹樣皮膚炎，嚴重反覆細菌性感染（尤其易形成膿瘍）。

　 (2)白血球趨化性異常。

　 2．致病原因：不明。

　　 可能為細胞性免疫失調造成IgE極高值，使得紐織胺的釋放增加，或T細胞產生趨化抑制因子，造成吞噬細胞的功能不良。

　 3．遺傳方式：不明。

　 4.臨床表徵： 　　 病童於生後不久，即出現慢性濕疹樣皮膚炎及反覆性細菌感染。

感染主要見於皮膚、肺、耳朵、鼻竇、眼睛或全身散播性。

其病原體為金黃色葡萄球菌、流行性嗜血桿菌、肺炎雙球菌、A群鏈球菌及念 珠菌。

　 5.免疫學診斷： (1)IgE極高值，嗜酸性白血球高值。

　 (2)IgE對抗葡萄球菌和念珠菌抗原高值。

　 (3)可能有中性球趨化性低值。

　 6.治療： (1)抗微生物劑治療。

膿.瘍之外科切開及引流。

(3)以Diclocil或Bactrim作預防性長期治療，來預防金黃色葡萄球菌感染。

(4)H2拮抗劑、維生命C、及丙型干擾素對白血球功能可能有所助益。

7．合併症及預後：預後不明，但有些病人可活到成人。

補體異常所造成的免疫不全症（表19-3）早往1880～1890年間就已經發現血清內含有某種蛋白質，可以幫 助抗體的作用使其達到更好的效果，稱為補體系統。

補體系統的活化路線有兩條，一是典型徑路，另一是替代徑路，補體系統的活化是一酵素的連續反應，常伴有生物性的活化物質產生，有的使細胞溶解， 有的引起發炎反應，有的會造成凝血。

（如圖19-4）當病童具有此免疫不全症時，其主要臨床表現為反覆性細菌（尤其是肺炎雙球菌或奈瑟氏菌）感染、關節炎、皮膚疹、腎絲球腎炎、 及類狼瘡症候群（lupus-likesyndrome）。

(一)C2補體缺乏 1.主要特徵 (1)最常見的補體缺乏 (2)50%病人無症狀；其餘有反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、或奈瑟氏菌感染。

(3)50％病人有自體免疫膠原血管疾病。

(4)帶原者只有一半C2補體濃度。

2.致病原因染色體6p上的基因異常造成C2補體缺乏。

3．遺傳方式自體隱性 4．臨床表徵病患有50%無臨床症狀；其餘則有反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、或奈瑟氏菌感染，所造成的肺炎、菌血症、和腦膜炎。

約有 一半的病人有自體免疫膠原血管疾病。

類狼瘡症候群合併於C2補體缺乏的病人時，其特徵為早期發作、嚴重對光敏感、抗核抗體缺乏或低值、及很少侵犯腎臟。

5.免疫學診斷CH50低值，C2血清濃度嚴重缺乏。

　 6．治療抗生素化學預防、新鮮冷凍血漿。

(二)C3補體缺乏 1．主要特徵 (1)反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、奈瑟氏菌或金黃色葡萄球菌感染。

(2)帶原者只有一半血清C3補體濃度。

2．致病原因染色體19q上的基因異常造成C3補體缺乏。

3．遺傳方式自體隱性 4.臨床表徵病患常有反覆性肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌、奈瑟氏茵或金黃色葡萄球菌感染，所造成的肺炎、菌血症、腦膜炎和腹膜炎。

約有15%至 21%的病人有自體免疫膠原血管疾病。

5．免疫學診斷　CH50低值，C3血清濃度嚴重缺乏 (6)治療抗生素化學預防。

　 (三)C1複合體或C4補體缺乏　 1．主要特徵 (1)少數病人有反覆性感染。

　 (2)大多數病人有自體免疫膠原血管疾病。

　 (3)帶原者只有一半的各別補體濃度。

　 2．致病原因染色體上的各別基因異常造成這些補體缺乏。

　 3．遺傳方式自體隱性　 4.臨床表徵“病患少數會有反覆性感染。

大多數病人有自免疫膠原血管疾病。

　 5免疫學診斷CH50低值，各別補體血清濃度嚴重缺乏。

　 6.治療抗生素化學預防。

　 (四)C5-C9補體缺乏　 1．主要特徵 (1)有些病人無臨床症狀，約50%病人會有反覆性奈瑟氏菌感染的感染機會大增。

　 (2)10-15%散播性奈瑟氏菌感染的病人會有C5-C9補體缺乏。

　 (3)少數病人有自體免疫膠原血管疾病。

　 (4)帶原者只有一半的各別補體濃度。

致病原因各別染色體上的基因異常造成各別C5-C9補體缺乏。

　 3．遺傳方式自體隱性　 4.臨床表徵病患約有50％會有反覆性奈瑟氏菌感染的機會大增。

少數病人有自體免疫膠原血管疾病。

C5缺乏的病人由於C5a的白血球趨化和過敏 毒素作用亦隨之消失，故會增加腦膜炎的發生率。

　 5．免疫學診斷CH50低值，各別補體C5-C9血清濃度嚴重缺乏。

　 6.治療抗生素化學預防。

　 (五)properdin缺乏　 1．主要特徵 (1)唯一經由性聯隱性遺傳的補體缺乏症　 (2)病人有反覆性化膿性細菌感染或過度嚴重的腦膜炎雙球菌菌血症。

　 2．致病原因染色體Xp11.23-21.1上的基因異常，造成Properdin缺乏，以致無法使交替徑路內之C3轉換媒（C3bBb）穩定不易被分解。

　 3．遺傳方式性聯隱性　 4.臨床表徵病人會有反覆化膿性細菌感染或過度嚴重的腦膜炎雙球菌菌血症　 5．免疫學診斷APH50低值，Properdin血清濃度嚴重缺乏。

治療抗生素化學預防。

　　對反覆性感染病童的臨床與實驗室評估當考慮到一位有反覆性感染病童是否有免疫不全症時，醫師必須將病童的年齡、不同感染症的合併發生、其嚴重度、和病原體的種類 全部考慮進去。

對於免疫能力尚未完全臻於成熟的嬰幼兒而言，每年平均有六次的呼吸道的感染。

如幼兒就讀幼稚園或住於育幼院內，則其呼吸道感染的機會更會大增，但這些病童經目前的免疫學檢查並無 異常之處。

其他尚須排除的因素包括過敏和非免疫學的解剖學上結構異常等因素。

因解剖學上結構異常而造成反覆性感染時，病童的臨床上主要特徵為反覆性細菌感染發生於相同的解剖學位置。

　　當病童於一至兩年內發生了兩次以上經過證實的侵襲性細菌或異常嚴重的感染而我們排除了上述非免疫不全症的原因後，病童應儘速接受免疫不全的檢查。

　　免疫不全症檢查的首要步驟為獲得完整的病史。

對過去的感染病史須包括感染形式、致病病原體種類、侵患部位的多寡、異常嚴重感 染頻率的增加、不尋常的合併症及不良的治療反應。

其他尚須詢問的包括對疫苗注射的副作用，及是否有慢性腹瀉、生長不良、自體免疫或過敏現象。

　　家族史須包括家中成員是否有不尋常的反覆感染、早期嬰兒死亡、過敏、自體免疫疾病、淋巴網狀組織的惡性腫瘤、AIDS、和HIV感染的高危險因子。

免疫不全症檢查的次要步驟為完整的理學檢查，尤其著重於過去和現在感染的特殊部位，整體的健康及生長狀況，是否存在有扁桃腺組織、淋巴結、肝脾腫大、出血點、眼睛皮膚白化症、濕疹樣或脫皮 性皮膚疹、運動失調、或微血管擴張。

通常經由上述的病史和理學檢查，即可找出大多數明顯的免疫不全症。

對於免疫不全症的病人，我們除了檢查完整的白血球計數和鑑別、血小板計數、和血液抹片察看 形狀異常的白血球和不正常細胞內顆粒外，尚可經由下列免疫不全症的初步篩檢試驗進一步確定之。

（表19-4）表19-4免疫學篩檢試驗B細胞免疫不全症血清IgM、IgG、lgA濃度對蛋白質（白喉、破傷風、流行性感冒）和多醣體（肺炎雙球菌、流行性嗜血桿菌）抗原的 IgG抗體反應以同血球凝集素（Isohemagglutinin）測IgM抗體反應血清IgG亞群濃度T細胞免疫不全症全淋巴球計數延遲性皮膚過敏試驗（白喉、破傷風、念珠菌、結核菌素、streptokinase／Streptodornase｝ HlV抗體，必要時補體缺乏症典型徑路功能： 　　CH50或CH100交替徑路功能：APH50血清C2、C3、C4、和B因子濃度吞噬細胞免疫不全症NBT試驗偵測respiratory burst活性（CGD）血清IgE濃度（高免疫球蛋白E症候群） 　　當病童經歷了在不同部位的兩次或兩次以上的嚴重化膿性細菌感染，尤其是鼻竇肺部和胃腸道的感染，則我們需進行B細胞免疫不全 症的篩檢試驗。

　　當病童經歷過嚴重且持續存在的細胞內病原體感染（如病毒、黴菌、原蟲、和某些細胞內感染的細菌），合併有或無反覆化膿性細菌 感染，我們必需考慮細胞性免疫不全症的可能性，並進行T細胞免疫不全症的篩檢試驗。

當面對病童有反覆性肺炎雙球菌或奈瑟氏菌感染，合併有或無自 體免疫膠原血管疾病，我們必需考慮補體缺乏症的可能性，並進行補體缺乏症的篩檢試驗。

　　當面對病童有嚴重反覆性體表黏膜感染（如癤子、蜂窩組織炎、皮下膿腫、和慢性黏膜皮膚念珠菌感染症），我們必需考慮吞噬細胞 兔疫不全症的可能性，並進行吞噬細胞免疫不全症的篩檢試檢。

　　當病童對上述免疫不全症的篩檢試驗有不正常發現，或有持續存在的嚴重感染，則病童須轉介給免疫學專科醫師作進一步鑑定性檢查 （表19-5）及適當地處置。

　 表19-5免疫學確定試驗B細胞免疫不全症　 B細胞計數（全B細胞[CD19]和胞表具IgM、IgG、IgA、IgD的B細胞） 體外免疫球蛋白生合成　 T細胞免疫不全症　 全T淋巴球和T淋巴球次群（CD3、CD4、CD8）計數　 以有絲分裂素、抗原、同源（allogeneic）細胞測T淋巴球增生功能、淋巴激素產生能力、和細胞毒殺作用　 Th和Ts的功能偵測　測定ADA或PNP酵素濃度補體缺乏症　 其他血清特殊補體濃度吞噬細胞免疫不全症　 白血球黏附蛋白分析（CD11a／CD18、CD11b／CD18、和CD11c／CD18）黏附和聚結趨化性和自主活動能力吞噬作用 其他respiratoryburst活力的測量（chemiluminescence和氧基的產生） 殺菌能力試驗酵素測定（白血球myeloperoxidase和G-6-P-D）測定NADPHoxidase系統中的cytochrome b或其細胞質內蛋白質成份的濃度（CGD） 　　過敏反應過敏反應為免疫反應所造成的組織傷害。

身體對外來的物質產生免疫反應，其目的在保護宿主對外來物的侵害，但保護性的免疫反應 有時也會損害宿主而引起過敏症、血清病、及自體免疫疾病等過敏反應。

過敏反應分為下列六個類型： 第一類：過敏性休克反應，由各種抗原包括能溶解性抗原、顆粒性抗原、完全抗原或不完全抗原，與其誘發產生的特異性IgE抗體產生過敏性發炎反應，臨床上可引起各種過敏性疾病，如乾 　草熱、過敏性鼻炎和氣喘等。

過敏性疾病（尤其是有遺傳性者）於臨床上具有十分重要的地位。

第二類：毒殺細胞性過敏反應：抗原均和細胞膜有關，或為細胞膜的　一部份，或為附於細胞膜表面的抗原。

抗體可以是IgG或lgM。

臨床上包括以下四種, 1).輸血反應2)Rh血型不全3)器官反應4)自體免疫疾病。

第三類：免疫複合體所造成的過敏反應：抗原多為溶解性的抗原，抗　體主要是IgG和IgM。

而補體在此過程中佔重要的角色，臨　 床上可引起1)類風濕性關節炎,2)全身性紅斑狼滄;3)鏈球菌感染後腎絲球體腎炎4)血清病之慢性症狀5)亞急性硬化泛腦炎 第四頻：T細胞促成性免疫反應：即遲發型過敏反應，抗原主要為微生物和其他細胞所含之蛋白質，與抗體無關，主要為被敏感化的T細胞經過激化，可以放出淋巴激素，來破壞標的細胞 ，臨床上包括1)微生物的過敏反應,2)接觸性皮膚炎3)自體免　疫疾病4)器官移植之急性和慢性排斥。

第五類：為剌激細胞性反應：抗原為細胞膜上某種接受器的一部份，可和　特定的激素結合，結合後可使接受器發生結構的變化，然後發生 　刺激信號使細胞興奮，臨床上主要發生在內分泌器官，可造成自體免疫疾病，如Gravesdisease。

第六類：為K細胞促成性過敏反應，抗原與細胞膜有關，抗體可為IgG或IgM,主要是K細胞被激活後將標的細胞殺死，臨床上與某些自體免疫疾病如Hashimoto-s Thyroiditis有關，患者血漿內含有的高分子量成分可能是甲狀腺球蛋白，這種甲狀腺球蛋白武裝的　K細胞能殺死與甲狀腺球蛋白結合的細胞。

　 結論: 　　免疫反應常不只由一種機轉造成，可能有多種機轉同時並存，因此臨床上須要小心檢查才能做最佳的治療。

　　孩童常見之風濕性疾病一、系統性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus）系統性紅斑狼瘡為一種可見於人類的反覆發作，侵犯多種器官系 統而造成廣泛性血管及結締組織炎症的自體免疫疾病。

主要發生於女性，青春期後男女比例差別更大。

其臨床表徵為多變性，可由症狀極輕微至嚴重之多重器官系統侵犯。

其病程之轉變（如何時緩解，何時 惡化）常常是迅速，且令人無法預測。

但一般而言，若病童沒有接受適當治療，則往往會造成死亡。

　　致病機轉：系統性紅斑狼瘡之發病原因尚不清楚，但與下列因素有關　 (1)多重基因性遺傳。

　 (2)免疫功能（包括傳入、傳出徑路及標的器官）異常　 (3)女性荷爾蒙。

　 (4)外來環境因素（包括病毒、藥物、紫外線…等）。

　　其可能之假說為，系統性紅斑狼瘡之患者由其父母遺傳了會形成疾病的多重基因，而這些基因會造其免疫系統在傳入及傳出徑路，甚 致標的器官皆發生異常，使其在受到外來環境因素的刺激後，會產生大量而無法控制或清除的自體抗體或免疫複合體，甚致細胞性免疫反應的異常，由於不同的外來刺激及不同的時空因素，所誘發的免疫失調 ，往往會有程度，範圍及持續時間之不同，故因此會造成千變萬化的臨床表徵。

而女性荷爾蒙由於會增加自體抗體的產生，故本症好發於女性。

　 診斷標準：符合1982年修正的11項診斷標準中的4項以上，即可診斷，其敏感度及特異性皆可達到96%。

　 (1)兩頰紅斑。

　 (2)圓盤狀狼瘡紅斑。

　 (3)皮膚對光敏感。

　 (4)口腔潰瘍。

　 (5)關節炎-非糜爛性，侵犯兩個或以上之周邊關節。

　 (6)漿膜炎-肋膜炎，心包膜炎。

　 (7)腎臟病變：持續蛋白尿每天大於0.5gm或定性大於3＋。

細胞性尿圓柱。

　 (8)神經病變：抽筋或精神病（非由藥物或代謝失調所產生）。

　 (9)血液病變：溶血性貧血，白血球減少（小於4000／mm3），淋　巴球減少（小於1500／mm3），血小板減少（小於100,000／mm3）。

　 (10)免疫學變化：LE細胞，抗DNA抗體，抗Sm抗體或持續6個月以上的梅毒試驗假陽性。

　 (11)抗核抗體。

　 孩童系統性紅斑狼瘡與成人之相異處 (1)淋巴病變及肝脾腫大較明顯。

　 (2)疾病發生較急。

　 (3)腎臟疾病常較厲害且較常發生。

　 狼瘡腎炎 (1)有75%的孩童SLE有臨床腎炎發生。

　 (2)明顯的腎炎通常往發病後2年內發展出來。

　 (3)孩童之狼瘡腎炎不但發生頻率高，且嚴重度也較厲害。

　 (4)腎炎的臨床分類對治療方式與預後皆相當重要。

　 (5)WHO病理分類　 ClassI組織學正常　 ClassII間質性狼瘡腎炎　 ClassIII局部增生性狼瘡腎炎　 ClassIV廣泛增生性狼瘡腎炎　 ClassV膜性狼瘡腎炎　 藥物引起之系統性紅斑狼瘡 (1)常為暫時性，自我限制性，停藥後症候同時消失。

　 (2)抗DNA抗體及抗Sm抗體很少出現。

　 (3)血清補體常在正常範圍。

　 (4)中樞神經系統及腎臟很少受到侵犯。

　 (5)關節及肋膜心包膜最常出現病變。

　 (6)常見藥物有hydralazin，INH，penicillin，sulfanamides，chlorpromazin， procainamide，methyldopa及anticonvulsant。

(7)抗核抗體主要針對histones產生。

　 新生兒狼瘡現象（Lupusphenomenon） (1)此現象乃由於母體之IgG自體抗體經胎盤傳給胎兒所致。

　 (2)臨床表徵以狼瘡皮膚炎及先天性完全性房室阻斷為主，有時亦會出現溶血性貧血，白血球或血小板減少，肝脾腫大之現象。

　 (3)部份病兒亦會有先天結構性心臟異常（如PDA，中膈缺損等），或是心肌內膜纖維彈性組織化。

　 (4)除了心臟的變化外，其餘之臨床表徵及血清的異常皆在出生後　數週至數月後消失。

　 (5)與抗Ro／SS-A和La／SS-B抗體有密切地相關性。

　 (6)母親常見HLA-DR3陽性。

　 (7)處理方式包括類固醇、血漿去除術、和心律調節器、必要時之心臟外科手術。

　 紅斑性狼瘡病人的處理方式（表19-6） (1)支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。

以帽子或傘減少紫外線照射。

使用防哂係數15以上的防哂油。

　 (2)早期診斷並治療感染症。

　 (3)水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑。

　 (4)抗瘧疾藥（如Hydroxychloroquine），因視網膜副作用不宜用於較小之孩童。

　 (5)類固醇的使用略述如下：（表19-7）　 (6)免疫抑制劑使用於對類固醇治療效果不佳或出現較嚴重副作用者、嚴重肺部出血、胰臟炎、或頑固性血小板過低合併出血者.每月使用一次靜脈注射cyclophosphamide 500-1000mg/m3,效果較好且副作用最少，可連續使用六個月後改為三個月一次使用至兩年。

　 (7)血槳去除術。

　 (8)Captopril可使用於接受類固醇治療後，仍有頑固持續性蛋白尿　而又拒絕接受免疫抑制劑的系統性紅斑狼瘡腎炎病人。

　 (9)控制高血壓，處理鬱血性心臟衰竭。

　　偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶及肌腱。

此症可能為多種不同的疾病但有共同的關節症狀表現。

　致病機轉：不明，可能的機轉有下列兩理論。

　 (1)自體免疫反應如有時可見陽性的類風濕性因子及抗核抗體，但無法完全解釋此症。

　 (2)某未知病原體之感染，目前尚無法證實。

　 診斷標準：（表19-8） (1)年齡必須未滿16歲。

　 (2)必須有一個以上的關節發炎。

（須有關節腫脹，再加上紅、熱、痛及活動受限制等的其中一項以上）。

　 (3)關節炎的症狀耍持續6週至3個月。

　 (4)M亞型的歸屬是根據疾病開始發生的4至6個月之症候分類： 　a.少關節炎（少於或等於4個關節） 　b.多關節型（大於或等於5個關節） 　c.系統型（有間斷性發燒、類風濕性皮疹、關節炎、及內臟疾病）。

　 (5)必須排除其他風濕性疾病的可能 與成人類風濕性關節炎之相異點 (1)有三種不同亞型。

　 (2)主要侵犯大關節。

　 (3)常引起頸椎脫位及強直。

　 (4)比較少有關節疼痛症狀。

　 (5)會出現虹膜睫狀體炎。

　 (6)常出現抗核抗體血清陽性反應。

不常出現類風濕因子及皮下結節。

　 風濕性關節炎關節外之表徵 1)生長阻滯。

 2)眼虹膜睫狀體炎。

 3)心臟侵犯。

4)肺部疾病。

 5)淋巴腺病變。

6)脾臟腫大。

7)肝臟腫大。

8)肌腱滑膜炎。

 9)肌炎。

10)皮下結節。

11)血管炎。

12)中樞神經系統疾病。

13)腎臟疾病。

　 實驗室檢查： 　　貧血、白血球增多、血小板增多、ESR上升、CRP陽性、兔疫球蛋白上升、血清補體增多、滑囊液白血球由5,000-80,000／mm3不等 ，主要為多形核白血球，一部份病人ANF或RF陽性。

　 治療： 　　發燒或皮膚疹的存在，ESR上昇、與關節腫脹，代表病童仍存在有活動性的關節發炎。

治療須至病童已無活動性的關節發炎後，再持 續一年半以上。

　 (1)支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。

　 (2)水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑（如Naposin，Tolmetin和　Indomethacin）。

　 (3)類固醇。

　 (4)免疫抑制劑（每星期口服0.1-0.6mg／kgMTX一次）。

　 (5)復健及職能治療。

　 (6)外科手術療法。

　 預後若JRA的病童有下列徵候則預後往往較差： 1)屬於系統型或多關節型疾病。

2)慢性眼色素炎。

 3)關節浸蝕。

4)持久的活動性疾病。

　 5)陽性類風濕因子。

6)有類風濕性結節。

風濕熱（Rheumaticfever）　 　　急性風濕熱乃為感染A群鏈球菌咽喉炎後，經由免疫反應於全身不同的器官系統，所產生的一種非化膿性的炎症反應。

其中更以反覆性 心臟侵犯造成風濕性心臟病變為其主要特徵之一。

　　本症男女均犯，好發於小孩及青少年，但罕見於3歲以下之幼兒，乃因其產生須要經由反覆性鏈球菌感染而產生。

此病好發於貧窮、 生活水準低下，未開發的國家或地區。

患童通常於發病1到數星期前有上呼吸道之前驅症狀。

而受到上呼吸道A群鏈球菌感染後，急性風濕熱的發生率可高達1-3%，其中40-50％的病童於發病的前兩個星 期內會產生全心臟炎，而心臟炎患童中約有2/3會發生風濕性心臟病。

通常有嚴重關節炎者較少發生嚴重心臟炎。

致病機轉：急性風濕熱乃為A群鏈球菌上呼吸道感染後的一種合併症，其致病機轉之假說主要如下： (1)風濕熱為由A群鏈球菌感染後誘發產生的一種過敏反應或自體免疫疾患。

　 (2)鏈球菌的某些抗原與心臟抗原有分子結構的相似性，故會產生交叉反應性或部份耐受性。

如A群鏈球菌之醣類抗原與心瓣膜之醣蛋白抗原有交叉反應性，可能因此而造成心臟炎。

免疫複合體的沉積，則為關節炎的產生機轉。

而舞蹈症則與和人類大腦內的頭狀核，下視丘神經核的細胞膜有反應性的IgG抗體有 關。

　　診斷標準若符合1982年修正過的Jones診斷標準中之兩個主要診斷要件或一個主要診斷要件及兩個以上的次要要件，再加上近期內有A群鏈球 菌感染的證據而得到診斷。

　　主要的診斷要件有：心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、皮下結節、先前有風濕熱或風濕性心臟病病史，而實驗室檢查之要件為急性期 反應陽性（如ESR增加、CRP陽性、白血球增加）及心電圖上顯示P-R間期延長。

　　近期內A群鏈球菌感染之證據則為鏈球菌喉嚨培養陽性，ASLO值上升或Streptozyme試驗陽性。

　 治療 (1)臥床休息及適當營養。

　 (2)Benzathinepenicillin60萬至120萬單位或Procainepenicillin30萬單位打10天以清除鏈球菌。

　 (3)沒有心臟炎，則服用水楊酸（Salicylate）100mg／kg／day用　二星期，再用75mg／kg／day四至六星期。

　 (4)有心臟炎，則服用腎上腺皮貿素。

prednisone2mg／kg／day用二星期，再以每二至三天減5mg遞減之，同時用Salicylate 75mg／kg／day至停用prednisone後一個月。

　 　　預防每3至4禮拜肌肉注射120萬單位Benzathinepenicillin，可以預防鏈球菌感染，以防止風濕熱再發。

如果對penicillin過敏，可改用erythromycin或sulfadiazine。

類過敏性紫斑（Anaphylactoid purpura，Henoch-Schdnleinpurpura）　類過敏性紫斑為一種以侵犯微血管及後微血管小靜脈的過敏性血 管炎。

由於它並非由第一型過敏反應IgE所產生，故稱為類過敏性紫斑。

其臨床診斷三徵（Triad）主要為可觸摸的血管炎性紫斑，腹痛 及暫時性關節炎。

約25～50％的病童會有腎臟侵犯，但其中只有3?/P>4%的病童會有腎功能衰竭產生。

此病好發於孩童期。

男性稍多，但4 歲以下之幼兒並不多見。

一半左右的病童於發病前常有病毒或細菌（尤其是鏈球菌）之感染，或是有接觸藥物或過敏原之病史。

　　致病機轉尚未明，但可能與自體免疫反應（如病人血中常見陽性的對抗腎臟間質抗原的IgG自體抗體）或與免疫複合體（尤其IgA）沈積 引起之血管炎症反應有關。

　　診斷標準：主要靠臨床診斷，有典型的皮疹加上胃腸或關節的症狀即可。

實 驗室檢查約有50%的病童IgA上升，而腎臟切片病理檢查可見IgA之沈積。

病人血中存有對抗腎臟間質抗原的自體抗體。

　 　　臨床表徵：病童可見可以觸摸性紫斑為主的血管炎皮膚疹。

其分布主要於下 肢、臀部、尚可見於軀幹、上肢甚致臉上。

偶見蕁麻疹、血管神經性水腫或水泡的產生。

至於肌肉骨骼的表徵，則以輕微，暫時性的關節炎為主。

胃腸道表徵以腹部絞痛伴有黑色血便為常見。

嚴重時，可出 現大量胃腸道出血，腸套疊及腸破裂。

25～50%的病童可見有腎臟侵犯，通常以顯微鏡下的血尿，有時合併蛋白尿為主，少數病童會有腎 病症候群或腎功能衰竭的發生。

此症偶而亦會侵犯睪丸、肺臟、心臟及中樞神經等處。

大部份的病童可在3到4個星期內獲得緩解。

而顯微鏡下之血尿有時可持續達數年之久。

　 治療： (1)支持性療法。

　 (2)普拿疼（acetaininophen）的投與。

　 (3)必要時給予腎上腺素（0.0lml／kg／dose）可迅速減輕腹痛。

　 (4)類固醇prednisolonelmg／kg／day連續投與14天，可使尚未有腎臟侵犯的病童其腎臟發炎率由50%降低至5%。

類固醇尚可迅速改善胃腸道症狀及降低其嚴重性和合併症的發生率。

　 (5)免疫抑制劑與類固醇合併使用，可用於有嚴重腎臟侵犯之病童 預後：預後與腎臟的侵犯有關，大部份病童會完全康復。

但少數病童（小於3~4％）會有持續性腎功能降低，甚致腎衰竭之產生。

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