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缺碘性甲狀腺腫 (iodine deficiency thyroid goiter) 總論: 此病是缺碘所引起的代償性甲狀腺腫大，是目前全世界最常見瀰漫性甲狀腺腫大。

因為碘是製造甲狀腺素重要的 ... ThyroidGoiters|醫學影像學習園地 首頁臨床案例心血管肝膽腸胃胸腔婦產泌尿耳鼻喉癌症分期外傷嚴重度分數正常構造指引正常X光解剖位置頭部脊椎胸部腹部上肢下肢正常CT解剖位置指引頭部胸部AXIAL胸部CORONAL頸部腹部AXIAL腹部CORONAL正常MRI解剖位置指引頭部頸部脊椎SAGGITAL脊椎AXIAL肩部SAGGITAL肩部CORONAL肩部AXIAL醫學影像工具電腦斷層攝影(CT)簡介磁振造影(MRI)簡介乳房攝影及BIRADS診斷網站資訊留言板常見問題與討論區相關連結網頁製作團隊 ThyroidGoiters文/陳緒鵬,吳政穎,温舜宇,吳銘展,蔡宗穎,林晉賢,阮承熙,陳達民影像定義所謂的thyroidgoiters指的是thyroidgland有不正常的腫大現象，一般輕微的goiters可用影像學診斷來判別，嚴重些的可以藉由雙手做理學檢查來發現。

另外，有goiters時以聽診器聽thyroidgland會有明顯的血流聲、雙手可以摸到脹大的gland、CT或MRI可以發現腫大，ultrasound可以測大小及進行良惡性判別，不過確診需要做biopsy，CT較少應用再鑑別診斷，除非懷疑有胸骨下轉移才會照CT。

一般而言依肉眼的可見大小可進行以下的分類:流行病學 1. 盛行率:台灣與美國差不多，女性盛行率2.7/100 2. 發生率:每年1000人中約有一個新病例 3. 男生的發生率約為女生的1/10 4. 好發年齡:30-40歲 5. 甲狀腺機能亢進為主因症狀一般而言，症狀可簡單歸納為兩類: 造成甲狀腺機能亢進的goiter:產生的症狀包含了thyrotoxicosis、infiltrativeopthalmopathy、pretibialmyxedema。

另外，病人會有容易緊張、流汗、怕熱、心悸、容易疲勞、體重減輕、心跳加快、食慾增多、腹瀉等現象。

造成甲狀腺機能低下的goiter:最常見的原因為Hashimoto'sthyroiditis，一樣會產生goiter，主要症狀為myxedema，病人會有虛弱、皮膚乾燥、怕冷、頭髮減少、心不在焉、聲音沙啞、皮膚感覺異常、便秘的現象。

若goiter長的太大，有時會壓迫到氣管，導致呼吸困難，在加上壓迫到神經，可能會聲音沙啞。

總之大體積的goiter會產生壓迫的症狀。

分類按照成因可以把常見goiter進行以下分類:缺碘性甲狀腺腫(iodinedeficiencythyroidgoiter) 總論:此病是缺碘所引起的代償性甲狀腺腫大，是目前全世界最常見瀰漫性甲狀腺腫大。

因為碘是製造甲狀腺素重要的原料，如果缺乏碘而使得甲狀腺素低下，會刺激腦下腺分泌甲狀腺刺激素，進而刺激甲狀腺增生變大。

不過自從民國56年全面食鹽加碘後，這個原因所造成的甲狀腺腫大在台灣已經大幅減少。

臨床特徵: (1) 甲狀腺腫大：小孩通常呈現瀰漫性甲狀腺腫大，而成人通常為結節性腫大。

若甲狀腺腫大很嚴重導致壓迫氣管時，病人可能有呼吸困難、咳嗽、吞嚥困難等症狀 (2) 甲狀腺機能低下：若患者有嚴重的碘缺乏通常會伴隨有甲狀腺機能低下的情形，其症狀包含怕冷、疲勞、記憶力不佳、便秘、心跳過慢、黏液水腫 (3) 呆小症(cretinism):若孕婦的飲食嚴重缺少碘質，對出生的嬰兒會有嚴重的影響。

患者的基礎代謝率降低，肌肉鬆弱無力，皮膚乾燥，骨骼生長停止，智力遲緩，最嚴重的呆小症者的中樞神經系統會形成不可治療的損害。

診斷: (1) 24小時尿液收集：由於腎臟分泌了90%的碘，所以人口中位數的尿液碘收集(urineiodinecollection)是診斷人群碘攝取量的最好方式。

若為50-100mcg/liter則可斷定有輕微的碘缺乏，若在20-49mcg/liter則為中度的碘缺乏，當小於20mcg/liter就是嚴重的碘缺乏了。

(2) 甲狀腺荷爾蒙：TSH於新生兒會上升，但幾週後會回到正常值。

在一般人TSH可能正常或增加，T3的量可能有輕微的增加而T4有可能輕微的下降。

只有在嚴重的情況下，才可見到TSH上升和T3、T4的下降。

(3) 甲狀腺球蛋白:測試甲狀腺球蛋白的量來評估小孩的甲狀腺功能是一個有用的指標，並且在碘的充足與否上會比TSH以及T4的測量更為敏感。

(4) 放射性碘:對於碘缺乏症狀的病人可見到24小時放射性碘的攝取值大幅上升。

(5) 超音波:可呈現瀰漫性腫大(diffuseGoiter，下圖紅線頭圍起處)或多結節性腫大。

(6) 組織學:在年輕病人可看到甲狀腺組織的瀰漫性增生，在老年人則可看到甲狀腺趨於異質，有部份增生、退化、纖維化等。

治療: (1) 飲食:增加碘的攝取量，一般成人每日碘平均攝取量超過75mg，則無缺碘性甲狀腺腫的病例。

而一般成人每天約需100-165mg，青春期及懷孕期婦女的需要量則超過此數量。

(2) 藥物治療：T4(thyroxine)可用於縮減甲狀腺的大小，但一般在成人和較大的小孩成效有限。

(3) 放射性碘治療：碘-131(iodine-131)可用於減少甲狀腺腫大的程度，大約可減少40%~50%的量。

(4) 手術切除:用於甲狀腺有壓迫到氣管的情形，視壓迫情形可分為甲狀腺全切除以及部分切除。

引起甲狀腺腫的物質(goitrogens)某些物質會阻擾甲狀腺素的合成，而引起甲狀腺腫，此物質稱goitrogens。

如高麗菜及其他十字花科蔬菜(cabbageandraleetc.)。

可妨礙碘的利用。

若以大量高麗菜餵養的免子之甲狀腺會腫大。

但人類吃高麗菜等的量不太大，一般講不致於引起甲狀腺腫。

此外，治療甲狀腺亢進症所用的藥物，如thiouracil及thiourea都是goitrogen。

亞急性甲狀腺炎Subacutethyroiditis(dequervainthyroiditis) 總論:亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis)，也可以稱為subacutegranulomatousthyroiditis、subacutenonsuppurativethyroiditis、giantcellthyroiditis、painfulthyroiditis、deQuervain'sthyroiditis。

它是一種甲狀腺暫時性的發炎疾病，幾乎可以完全恢復。

女生比男生更容易發病，約3~5：1。

臨床特徵:發燒、疲倦、全身乏力、食慾減退和肌肉疼痛是常見的症狀。

疼痛可能侷限於甲狀腺或放射至頸部、下頜、咽喉、上胸、耳朵等。

甲狀腺通常是輕微或中度瀰漫性的不對稱腫大，疼痛，壓痛，並擴大可能從其中一側開始，數天甚至數週後傳到另一側。

診斷：在大多數患者，臨床表現（存在的頸部疼痛，疼痛感常痛至下巴，甲狀腺明顯壓痛，和瀰漫性甲狀腺腫）就足以確立診斷。

Labdata顯示，serumTSH濃度降低和freeT4、T3升高，白血球數目正常但ESR明顯升高。

甲狀腺功能亢進症的症狀不一定顯現。

超音波檢查可發現甲狀腺擴大或正常大小。

癒後甲狀腺將恢復正常大小。

治療亞急性甲狀腺炎即使不治療，大部分患者通常在二至八個星期內會痊癒。

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto'sthyroiditis) 總論:橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto'sthyroiditis)是最常見的甲狀腺功能低下的原因。

好發於45~65歲的女性(男女比約為1:7)。

研究顯示它有遺傳易感性。

它一種慢性炎症反應，會產生甲狀腺刺激素受體抗體(antibodytoTSHreceptor)，屬於自體免疫甲狀腺疾病的一種。

所謂自體免疫指的是身體血液流動的抗體細胞不認識自己的甲狀腺組織，引起抗原抗體反應。

初期甲狀腺的功能可能為亢進、低下或正常，久而久之在長期的破壞之下，甲狀腺的功能逐漸受到損失。

臨床特徵:橋本氏甲狀腺炎可能有以下症狀出現：體重增加、抑鬱症、躁狂症、冷熱感覺異常、疲勞、心跳過慢或過快、高膽固醇、便秘、偏頭痛、肌肉無力、抽筋、記憶力減退、脫髮等。

診斷：它的特點是臨床上甲狀腺功能逐漸的衰竭、無痛性雙側甲狀腺變大，或兩者都有。

Labdata可見serumTSH濃度升高和freeT4、T3降低，亦可做anti-Tg、anti-TPO的測試。

治療：橋本氏甲狀腺炎造成的甲狀腺功能低下(Hypothyroidism)，其治療以服用含thyroidhormone(T4、T3)替代劑藥物，維持體內thyroidhormone的正常濃度。

而在大部分的病例中，終其一生皆須依靠藥物來維持。

乳突甲狀腺癌Papillarythyroidcancer(PTC) 總論:乳突癌是最常見的的甲狀腺癌，佔所有甲狀腺癌的70-90%，可發生於任何年齡，以20-50歲的人為主，病理切片可看到psammomabodies、核出現"orphan-Annie"appearance還有乳頭狀的結構，細針抽吸檢查為主要的診斷方式。

理學檢查:大部分的人以無症狀的甲狀腺結節為表現，頸部淋巴結的團塊常為最早可見到的症狀。

乳突癌通常為單一結節，在吞嚥時可自由地移動(此點無法和良性結節區分)，至疾病晚其實可見到聲音嘶啞、吞嚥困難和呼吸困難等症狀。

影像學:ComputedTopography:CT下可看到甲狀腺內孤立性或多灶性病灶，可還有鈣化的區域，且常是囊性的，有時可看到增厚的nodularwalls，也可觀察室否有淋巴轉移。

超音波下的特色: 1. 主要為hypoechoic的solidnodule 2. 點狀鈣化→若於顯微鏡下可見psammomasbodies 3. 邊緣模糊 4. 在Doppler ultrasound可見chaoticintranodularvascularity濾泡性癌Follicularcarcinoma 總論:濾泡性癌為第二常見的甲狀腺癌，佔所有甲狀腺癌的10-20%，其發病的高峰在40-60歲，在飲食缺碘的地區發生率較高。

其症狀類似乳突癌，但很少侵犯到局部淋巴結，且其疾病進展較乳突癌快，常侵犯血管，或是蔓延到骨、肺等地方。

診斷以粗針抽吸為主，細針抽吸檢查準確度不高。

理學檢查可摸到慢慢增大的無痛性結節，若出現聲音嘶啞或觸診到固定不動的結節，代表疾病的惡性度較高，預後較不好。

影像學超音波下的特色: 1. 可看到界線清楚、homogeneous的solidnodul。

常為hypoechoic 2. 在Doppler ultrasound可見chaoticintranodularvascularity 3. 通常超音波無法準確的區分出良性和惡性的follicularlesion甲狀腺癌ThyroidCarcinoma 單一甲狀腺結節(Singlethyroidnodules)通常為良性，但少數是甲狀腺癌。

增加癌症可能性的臨床發現包括:頸部淋巴結病變(lymphadenopthy)、孩童時期頭部或頸部接受放射線的病史、髓質性(medullary)甲狀腺癌或是2A型或2B型多發性內分泌腫瘤症候群(multipleendocrineneoplasiasyndrome)的家族史。

一個堅固且固定的結節、最近有結節增大或由聲帶麻痺造成的嗓音嘶啞也暗示著惡性腫瘤。

然而，大多數甲狀腺癌的病人都沒有這些危險因子，因此幾乎所有摸得到的單一甲狀腺結節都應以細針抽吸切片(needleaspirationbiopsy)評估。

甲狀腺放射性核醫掃描無法辨別良性或惡性結節，因此不應該做。

偶然由超音波所發現卻摸不到的甲狀腺結節的處置尚有爭議。

髓質甲狀腺癌(Medullarythyroidcarcinoma-MTC) 理學檢查: (1) 甲狀腺有單獨的結節，含有硬質或不規則的內部結構或者固定於周遭的結構時可能需視其為惡性疾病。

(2) 頸部腫大的淋巴結也非常重要，因為此發現案是甲狀腺癌的存在。

實驗室數據:降血鈣素(calcitonin)和CEA，都是甲狀腺髓質癌的腫瘤標記。

(1) 降血鈣素(calcitonin):甲狀腺髓質癌主要是因為甲狀腺內的C細胞或是副濾泡(parafollicular)細胞發生病變所引起的。

這些細胞會分泌降血鈣素，在臨床上發現降血鈣素上升時其實最優先考慮的就是甲線髓質癌，目前在外科手術治療後，會用降血鈣素及CEA來追蹤六個月，偵測是否有殘餘的癌細胞復發。

(2) 在CEA的方面，它在甲狀腺癌會上升，但在良性甲狀腺疾病不會上升。

不過相對於降血鈣素來說，由於會造成CEA上升的因素較多，因此只能算是輔助性的指標。

(3) T4、TSH通常為正常值。

影像學: (1) 在細針抽吸切片的評估下，組成相當複雜。

有圓形細胞、多面型細胞及紡錘細胞。

排列方式也不定，但是很少會排成乳突狀或濾泡狀。

細胞分化不良而且可以看到各期有絲分裂。

但和未分化癌相比，又不會有局部壞死和多型核白血球(PMN)浸潤。

此外有大量透明結締組織呈現類澱粉染色反應的特色。

(2) 超音波並不能很確定的區分良性或惡性的結節。

通常腫瘤如果呈低迴音性、邊緣不平整、些微鈣化，我們可能猜測為一個惡性的病灶。

分化不良的甲狀腺腫(Anaplasticthyroidcarcinoma-ATC) 理學檢查: (1) 通常會出現一個固定的，有時候疼痛的甲狀腺腫大，而且經常發生在年紀超過50歲以上的病人。

(2) 局部結構的侵犯會造成吞嚥困難、呼吸壓迫或是因為喉返神經被侵犯而造成的聲音沙啞。

影像學: (1) 多是一些不規則細胞，而且可以見到各期的有絲分裂。

常見到紡錘狀細胞及多核巨細胞，有時可以看到小細胞(smallcells)、明亮細胞或大型上皮細胞。

常有局部壞死或多型核白血球(PMN)浸潤。

甚至有些部位可以看到類似乳突癌或濾泡癌的細胞型態。

(2) 超音波並不能很確定的區分良性或惡性的結節。

通常腫瘤如果呈低迴音性、邊緣不平整、些微鈣化，我們可能猜測為一個惡性的病灶。

甲狀腺機能亢進(Hyperthyrodism)甲狀腺機能亢進的原因可能有以下幾種 (1) Graves氏症(2)毒性多結節性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)(3)毒性甲狀腺腺瘤(toxicadenoma)而甲狀腺機能亢進的症狀很多變，臨床症狀不一定都相同，除了一些比較典型的症狀像是心跳快、焦慮、體重下降等，以下還有一些可能出現的症狀可以給民眾做一個自我檢測的標準： 常見狀態疲勞、頸部可摸到腫大的甲狀腺、怕熱、食慾增加、體重下降 精神狀況焦慮、沮喪、易怒、緊張 心血管系統心房顫動、心悸、心收縮期雜音 眼睛凸眼、眼脹、怕光 皮膚癢、盜汗、體溫高、皮膚細膩而濕潤 神經肌肉肌肉震顫、過度的肌腱反射 生殖不舉、男性女乳症、月經失調而以下就分別介紹此三種疾病的診斷方式 Graves氏症 (1) 實驗室檢驗數據 a. 游離T4(freeT4)或游離T3(freeT3)有升高的現象 b. 血漿TSH值小於0.1μU/ml c. 抗TSH接受體自體抗體(anti-TSHreceptorantibody)或促甲狀腺素抗體(TSAb)呈陽性 d. 甲狀腺放射性碘同位素攝取檢查有升高的情形(2)影像學檢查 毒性多結節性甲狀腺腫 (1) 實驗室檢驗數據 a. 游離T4(freeT4)和游離T3(freeT3)和甲狀腺球蛋白(Tg)有升高的現象 b. 血漿TSH值下降 c. 甲狀腺自體抗體(anti-TPO,anti-Tg)通常呈陰性 (1) 影像學檢查 毒性甲狀腺腺瘤 (1) 實驗室檢驗數據 a. 游離T4(freeT4)或游離T3(freeT3)有升高的現象 b. 血漿TSH值下降 c. 抗TSH接受體自體抗體(anti-TSHreceptorantibody)呈陰性 d. 甲狀腺自體抗體(anti-TPO,anti-Tg)呈陰性 1. 鑑別診斷：甲狀腺機能亢進的病因影響著治療的選擇。

可以用來鑑別的特徵包括: (1) 凸眼或黏液水腫，可見於Graves氏病。

(2) 甲狀腺觸診時，瀰漫性菲壓痛性甲狀腺腫符合Graves氏病或無痛性甲狀腺炎 (3) 若最近有懷孕、頸部疼痛或服用典的病史，暗示著Graves氏病之外的原因。

(4) 在罕見的病例中，需要24小時放射性碘同位素攝取檢查(radioactiveiodineuptake)來區別Graves氏病或毒性多結節性甲狀腺腫與產後甲狀腺炎、點引起的甲狀腺機能亢進、偽甲狀腺機能亢進。

(5) 而就甲狀腺機能亢進而言，以超音波或核醫掃描去做甲狀腺造影對於診斷方面是沒有幫助的。

治療方式主要有四種: 1. 甲狀腺素補充:主要是用在會造成甲狀腺素低下症狀的結節或是腫瘤，或是像甲狀腺自體免疫疾病如Hashimoto’sthyroiditis等… 1. 甲狀腺素抑制治療:約有1/4到1/3的患者接受甲狀腺素治療後其結節縮小一半以上，但停藥後結節多半恢復原來大小。

甲狀腺素抑制治療可能比較有效的患者包括：結節存在時間較短、結節大小較小、及細針切片有較多的膠體存在者，對囊泡型（cystic）的結節一般無效。

長期服用甲狀腺素會造成潛在的甲狀腺機能亢進，可能引起骨質與心臟方面的副作用 1. 放射性碘治療:對於不適合手術或手術風險較高的患者，可以選擇放射性碘治療。

甲狀腺功能正常的多結節性甲狀腺腫，其治療效果比毒性結節為差，常需要分多次治療。

約有30%到60%的患者接受放射性碘治療後可讓結節縮小。

放射性碘治療後有時可見甲狀腺腫大的情形，如果治療前已有呼吸壓迫症狀應特別注意。

此外，很少數的患者會有放射性甲狀腺炎，甚至造成自體免疫甲狀腺機能亢進的情形 1. 手術治療:對於較大的多結節性甲狀腺腫，特別是已經產生壓迫症狀者，不論是否合併有甲狀腺機能亢進，手術是最有效的治療方式。

如果追蹤時結節有增大情形，不一定表示有惡性變化，但此時手術也是控制結節異常增生最好的方式。

為了避免永久性甲狀腺功能低下，兩側次全切除或甲狀腺近全切除（單側全切除加另側次全切除，Hartley-Dunhillprocedure）是國內較常使用的方式，然而餘留的甲狀腺組織不免有結節復發的可能。

接受兩側甲狀腺次全切除的患者追蹤30年後，可以有高達40%的患者復發。

兩側甲狀腺全切除雖可避免復發，但患者需終生服用甲狀腺素，術式的選擇宜與患者充分討論後決定。

若選擇留下部分甲狀腺組織，術後給予預防性的甲狀腺素不一定能減少復發的機率。

復發時改用放射性碘治療也是另一個選擇。

各論: DiffuseNontoxic(Simple)Goiter非毒性瀰漫性單一甲狀腺腫不建議手術治療，通常以甲狀腺素抑制治療為主，劑量建議在50~100mcg/d之間，開始治療後3-6個月內會開始有成效，腺腫會變小。

也可以考慮放射線碘治療，通常在6-12個月內可以讓病人腺腫縮小50%以上。

Treatment:NontoxicMultinodularGoiter非毒性多結節甲狀腺腫放射性碘治療:甲狀腺功能正常的多結節性甲狀腺腫，其治療效果比毒性結節為差，常需要分多次治療。

約有30%到60%的患者接受放射性碘治療後可讓結節縮小。

T4抑制治療的成效通常不大。

1. Treatment:ToxicMultinodularGoiter毒性多結節甲狀腺腫主要是抗甲狀腺藥物，常跟betablockers一起使用,使甲狀腺功能回復正常.但這種治療方式常常刺激goiter的生長。

毒性多結節甲狀腺腫又稱Plummer'sdisease，與葛雷夫氏症（Graves'disease）機轉不同，抗甲狀腺藥物也無法自然緩解機能亢進的現象。

通常利用藥物短時間控制甲狀腺機能亢進後，須選擇放射性碘或手術治療，唯有極少數年紀非常大的患者，可以考慮終生服用抗甲狀腺藥物治療。

Treatment:thyroidcancer甲狀腺癌 (1) 外科治療:旦診斷為甲狀腺癌，開刀切除是最佳的治療方法。

其手術方法往往依據癌細胞的種類、腫瘤大小(有些外科醫師以腫瘤是否大於1.5或2公分作決定手術方法的標準)、是否轉移、年齡及性別等而有所差別。

(1) 放射性同位素碘(Iodine-131)治療:碘的有機化是甲狀腺細胞特有功能，雖然不如正常甲狀腺細胞，腫瘤細胞仍保有此一功能，如需利用放射性碘治療甲狀腺癌必須先以手術完全切除甲狀腺，待約四至六週後如患者血中TSH濃度大於30μU/ml(或手術後直接給予合成的TSH後)再給予100mCi放射性碘治療效果較佳。

一般而言，放射性碘治療對乳突癌及濾泡癌較有效，可當作手術後及併發軟組織轉移的輔助療法。

至於未分化癌、髓質癌及淋巴癌則對放射性碘治療無反應。

(1) 體外放射線治療：對於極惡性的未分化癌或併骨轉移導致劇痛的甲狀腺癌，由於其對放射性碘反應不良或全無反應，可嘗試使用「鈷六十」直線加速器所產生的放射線能量來破壞、殺傷癌組織，以減緩癌細胞的生長及減輕痛楚。

(1) 藥物及化學療法：一般來說，化學療法對甲狀腺癌的治療效果有限，故甚少採用。

至於藥物療法，由於分化良好型甲狀腺癌細胞(特別是乳突癌及濾泡癌)其生長受到TSH的刺激，因此這些患者在手術及放射性碘治療後，均應給予「甲狀腺素」治療，且劑量應較一般「補充性療法」為高，以便將甲狀腺功能維持在正常的高值，因而使血中TSH濃度壓抑在正常的低值以減緩癌細胞的生長速度。

(1) 展望:基因療法（Genetherapy）：由於P53Oncogene之突變是造成濾泡性甲狀腺癌細胞轉型成分化不良細胞之誘因，離體實驗中將正常之P53基因植入分化不良之甲狀腺癌細胞內，可使分化不良之癌細胞轉變成可分泌甲狀腺球蛋白及攝取碘之分化較佳之癌細胞，並使細胞之增生減緩，故或許未來可應用在臨床上。

甲狀腺癌預後:一般而言，甲狀腺癌的預後良好，如乳突癌的二十年存活率可超過90%；濾泡癌的十年存活率約為80%；髓質癌的十年存活率約為60-70%；其中只有未分化癌的死亡率較高，患者常在診斷確定後數日或數月內死亡。

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