狗的肥大細胞瘤：最常見的惡性腫瘤【新竹康乃爾動物醫院腫瘤 ...

肥大細胞瘤是身體中本來就存在的肥大細胞變成的惡性腫瘤. 在狗, 絕大多數的肥大細胞瘤發生在皮膚, 也是狗最常見的皮膚腫瘤(佔了20%的比例). 案例分享 Home 案例分享 Categories All 軟組織&微創內視鏡外科 一般內科 心臟內科 腫瘤科 內分泌專科 腎臟泌尿科 神經外科 骨科 牙科 復健科 皮膚科 狗的肥大細胞瘤：最常見的惡性腫瘤【新竹康乃爾動物醫院腫瘤科】 2021/6/25 腫瘤科 狗的肥大細胞瘤：最常見的惡性腫瘤 腫瘤科 黃俊元獸醫師 肥大細胞瘤是身體中本來就存在的肥大細胞變成的惡性腫瘤.在狗,絕大多數的肥大細胞瘤發生在皮膚,也是狗最常見的皮膚腫瘤(佔了20%的比例). 任何品種的狗都可能罹患肥大細胞瘤,但在某些品種特別容易,例如黃金獵犬,拉布拉多,拳師犬,巴哥,這幾個品種是前幾名.尤其是巴哥,非常容易在皮膚發現多個肥大細胞瘤,但這些在巴哥身上的腫瘤其行為也相對良性一點,且很罕見造成死亡. 肥大細胞瘤可以發生在狗狗的任何年紀,最典型還是發生在中老年.雖然目前還不知道這個腫瘤會發生的原因,但某些品種特別好發可能代表腫瘤的發生和基因有關. 肥大細胞瘤可以長在身體的任何位置,可以長成任何樣子,任何顏色,任何觸感.所以,絕對不要憑著外觀去猜測是否為肥大細胞瘤,我們要做的第一件事就是採樣.   ▷ 肥大細胞瘤的外觀之一:長在左側體壁,界線不明顯,表面呈現潰瘍的火山口樣. ▷ 肥大細胞瘤的外觀之二:長在右後腳掌墊,腫瘤浸潤在掌墊之間,沒有明顯界線,使這隻狗的右後腳掌整個呈現浮腫的狀態. 接下來的內容,我們會著重在討論肥大細胞瘤的分期(Stage)與治療方式,這是我認為最重要的兩個環節. 為什麼要知道分期(Stage)? 在診斷出肥大細胞瘤後,第一件事就是要確認分期(Stage),為什麼分期很重要?因為知道分期不僅能評估病患之後的生活品質和存活時間;也能決定治療計畫. 例如:一個確診肥大細胞瘤的病患是要以手術為主要的治療方式?還是手術為主,化療為輔?還是這個病患不適合手術,是以放療加化療為治療方式?這都會在確認這個病患的分期後得到答案. ▷ 狗狗的肥大細胞瘤的分期資訊,其實分期就是想精確地描述「腫瘤在病患身上擴散的範圍」. 要做哪些檢查才能夠知道分期呢? 我們逐一討論以下檢查的重要性: 1.淋巴結採樣: 重要性:  🌟 🌟 🌟 🌟 🌟 針對肥大細胞瘤附近區域的淋巴結做細針採樣是很重要的,就算那個淋巴結大小正常.有很多研究指出,就算淋巴結在觸診時摸起來很正常,還是有很高的機率其實已經有肥大細胞瘤轉移,證明了觸診淋巴結並不是一個足夠準確的診斷方式. 所以在確診肥大細胞瘤的狗狗身上,若採樣發現有區域淋巴結轉移,預後就會很差了嗎?倒也不一定.「淋巴結有轉移,等於病患的預後很差」,有很多研究是這樣認為的;但近幾年也有研究說明:在有淋巴結轉移的肥大細胞瘤病患,只要針對原發的腫瘤和被轉移的淋巴結做正確的局部治療(就是手術,放療),接著進行化療,病患還是有很長的存活時間的. 所以我們必須採樣腫瘤附近的淋巴結,除了可以更清楚預後外,也能計畫更正確的治療方式. ▷ 肥大胞瘤的樣子.(圖片出自http://www.k2publishing.ca/cequiz_canine_mast.html) 2.胸腔x光: 重要性:  🌟 🌟 🌟 🌟 肥大細胞瘤非常罕見轉移到肺臟,所以不太會在罹患肥大細胞瘤的狗狗的胸腔x光下看到一般常見的腫瘤轉移的白點狀影像.但當病患的肥大細胞瘤是長在身體的前半部時,就需要利用x光去評估胸骨淋巴結.或者在病患需要手術或麻醉以前,去確定有沒有心肺功能的異常,所以胸腔x光是很重要的. 3.白血球層(Buffycoat)檢查: 重要性:  🌟 利用顯微鏡去看白血球層(以下通稱Buffycoat)中的肥大細胞是一個快速且簡單的檢驗方式. Buffycoat就是我們將抽出來的血液離心後,會分成血漿層,白血球層,和紅血球層.紅血球因為最重,會沉澱在離心管的最底部,血漿因為最輕,會懸浮在離心管的最上方,而薄薄一層的白血球則在這兩者之間,裡面有各種白血球,也包含我們最主要想觀察的對象:肥大細胞.如果我們在Buffycoat發現過多的肥大細胞,在以前會被認為是肥大細胞瘤已經轉移到循環血液中. 在我讀研究所的年代,每個確診肥大細胞瘤的病患我們都會做Buffycoat的檢查,但近幾年已慢慢不做了,因為它既不具敏感性,也不具專一性(簡而言之,就是沒有用的意思),為什麼這樣說呢? 因為有研究指出,在有皮膚病的狗,或有得過犬小病毒腸炎的狗,或其他各類疾病,Buffycoat都可能有過多肥大細胞,也就是我們會診斷這個病患的Buffycoat是異常的,就算他身上沒有肥大細胞瘤.而且也有研究指出,就算Buffycoat是正常的,骨髓裡也可能有肥大細胞瘤轉移. 所以結論:Buffycoat在確診肥大細胞瘤的狗,不是一個需要例行去做的檢驗. 4.超音波: 重要性:  🌟 🌟 🌟 🌟 🌟 腹腔超音波很少能發現肥大細胞瘤轉移的證據.但當病患的肥大細胞瘤是長在身體的後半部時,就需要利用腹腔超音波去評估腰下淋巴結的狀況. 在超音波下若看到肝臟和脾臟的型態正常,有需要做細針採樣來確認有沒有肥大細胞瘤轉移嗎?這是個持續爭論的話題. 研究指出,在罹患肥大細胞瘤的狗中,肝臟與脾臟都沒有被轉移的平均存活時間是733天;而肝臟或脾臟任一器官被轉移(或兩者都有)的時間是34天.這兩組間在存活時間上巨大的差異,顯示了細針採樣肝臟與脾臟的重要性. 另一研究指出,超音波診斷脾臟有肥大細胞瘤轉移的敏感度是43%,診斷肝臟有轉移的敏感度是0%,這代表只憑超音波下肝臟與脾臟的型態去診斷是否有轉移是不準確的. 所以結論就是,不論超音波下肝臟與脾臟的型態為何,罹患肥大細胞瘤的狗都需要細針採樣肝臟與脾臟來確定是否有轉移,因為有沒有被轉移大大的影響了存活時間和生活品質. 肥大細胞瘤的手術內容: 該怎麼把腫瘤切乾淨? 手術是治療肥大細胞瘤的主要手段, 而且在大部分的情況下, 單靠手術就可以成功治癒病患. 手術切除的範圍要多大呢? 首先確認好腫瘤邊界後, 以腫瘤為中心再往外多切2到3公分的正常組織, 就是腫瘤的側邊邊界. 而深度則是最好移除腫瘤以下的一層組織平面(例如肌肉的表面筋膜). ▷ 首先確認好腫瘤邊界後, 以腫瘤為中心再往外多切2到3公分的正常組織, 就是腫瘤的側邊邊界. 另一種設定手術切除範圍的方式是使用修改後的「比例邊界法」 (modifiedproportionalmarginapproach), 原理是這樣的: 先量出腫瘤最長的直徑, 那腫瘤的側邊邊界就是以腫瘤為中心再往外多切此直徑, 但最多不超過4公分. 假設我們量出腫瘤最長直徑是3公分, 那側面邊界就是以腫瘤為中心往外多切3公分; 假設我們量出腫瘤最長直徑是5.5公分, 那側面邊界不是5.5公分, 而是4公分, 因為側面邊界最多不超過4公分. 這種修改後的「比例邊界法」在一些時候更能為病患客製化的著想, 例如當病患有一個最大直徑1公分的肥大細胞瘤長在腳上時, 最常設定的手術側面邊界是以腫瘤為中心再往外多切2到3公分的正常組織, 但這面臨一個問題, 就是腫瘤切除後傷口無法關閉. 但若按照修改後的「比例邊界法」為標準, 我們的手術邊界只要以腫瘤為中心再往外多切1公分的正常組織就足夠, 這讓傷口關閉變得容易許多. 雖然這個新穎的方法有不少研究說明在大部分的情況下也能把肥大細胞瘤切除乾淨, 但還需要更多的研究證明. 我自己在手術移除肥大細胞瘤的原則是: 不論是用哪種方法評估手術邊界, 我會盡可能切除越大越好, 當然我會以不影響病患日後生活品質為最大前提. 放射線療法: 用在什麼時機? 肥大細胞瘤對放射線非常敏感(radiosensitive), 有很多研究指出分次放療(fractionatedradiation, 一天一次或一天兩次, 共給15-18次, 總劑量為46-54格雷)是一個很好的做法, 主要用在手術沒辦法切乾淨的肥大細胞瘤病患, 有75%–96%的狗達到局部治癒(localcure, 也就是3-5年後在同樣位置沒有腫瘤復發). 但也不是每一個沒辦法大範圍切除的肥大細胞瘤都一定需要手術後的放療, 目前比較主流的做法是: 若這個腫瘤是長在只能夠小範圍切除的位置時, 才會建議在手術後進行放療. 在不適合手術的病患, 利用高劑量的放療(每週一次, 共給4-6次)來直接治療沒有被手術切除的完整肥大細胞瘤也是可以的. 研究指出在無法手術的肥大細胞瘤, 先以高劑量放療後, 再接著吃標靶藥, 腫瘤的局部反應率可達到76%, 所以這種做法也是個很好的治療選項. 肥大細胞瘤的系統療法: 何時使用? 哪些藥可以使用? 系統療法(化療, 標靶藥物)會在有負面預後因子的肥大細胞瘤病患身上使用, 負面預後因子其實就是不好的條件, 例如一個學生要趕在7:30前到校, 但今早下雨了, 公車也遲來, 路上又塞車, 這三個條件就是學生要趕在7:30到校的負面因子. 所以什麼會是肥大細胞瘤病患的負面預後因子呢? 腫瘤分級是高惡性, 腫瘤的有絲分裂指數高, 腫瘤的位置很難手術, 腫瘤已產生轉移, 這幾個都是最典型的負面預後因子. 所以系統療法就會在有這些因子的病患被建議, 最常是在手術後使用; 但在少數無法手術的病患, 直接給予系統療法也是有幫助的. 在肥大細胞瘤的病患能使用的化療藥非常多, 最常使用的是Vinblastine,CCNU,Chlorambucil,Vincristine這幾種. 而標靶藥物則會使用Toceranib,Mastinib. 前者是唯一一種動物用的標靶藥, 後者是人用的, 所以我目前比較常用前者:Toceranib.  ▷ Vinblastine的外觀.(圖片出自https://www.indiamart.com/proddetail/vinblastine-sulphate-injection-20473837973.html) ▷ Toceranib,商品名為Palladia,的外觀,裡面是一顆一顆的藥錠.(圖片出自https://www.thepetoncologist.com/blog/faqs-palladia-in-pets) 在有化療經驗的獸醫師的照顧下, 化療的副作用通常很輕微, 狗的生活品質不太會受影響. 在病患要進行化療前, 我們一定會先了解這週病患在家的生活狀況並驗血: 中性球數量小於2000, 或血小板小於50000, 或病患因上次的化療仍有嘔吐或拉肚子, 我們就會建議延後7天再進行化療. 結論: 在我治療肥大細胞瘤的經驗中, 有對治療反應很好的肥大細胞瘤; 也有很不好的. 我認為要讓確診肥大細胞瘤的狗狗過得舒服, 最重要的就是兩個英文單字: 「Stage」和「Grade」,Stage是分期, 也就是腫瘤擴散到身體的程度;Grade是分級, 是病理醫師在顯微鏡下判斷這個腫瘤的惡性程度, 因為這部分很偏向病理, 在這篇文章我就沒有多做討論. 這個病患還能活多久? 未來的日子會很痛苦嗎? 該選擇什麼樣的治療組合? 這些治療組合能夠延長多少時間,能夠改善生活品質嗎? 以上總總問題, 都會由謹慎決定「Stage」和「Grade」後,得到答案. Reference: 1.Withrow&MacEwen'ssmallanimalClinicalOncology,6thedition 2.Caninemastcelltumors:diagnosis,treatment,andprognosis 黃俊元 獸醫師 現職： 2015至今 康乃爾動物醫院腫瘤科獸醫師 學歷： 2011-2013中興大學獸醫所腫瘤科碩士  2007-2011中興大學獸醫系學士 經歷： 台灣獸醫外科專科醫學會會員 中華民國獸醫內科醫學會會員 AOVET瑞士小動物骨科醫學會會員 2016AOVET瑞士小動物基礎骨折修復進修 2017MMP前十字韌帶修復手術進修 2017AOVET瑞士小動物進階骨折修復進修 2017ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術進修 2018台灣大學貓下泌尿道造口手術進修 2018中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術進修 2018中興大學腹腔超音波進階教學進修 2019WVC美國內華達州進階脊椎手術進修 2019清華大學關懷生命社講師 2019ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科進修 2020  中興大學腹腔超音波消化系統專題   進修 專長： 腫瘤細胞學診斷 腫瘤外科與皮瓣重建手術 各種癌症之化學療法 癌症病患安寧及緩和照顧    骨科及神經外科 「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。

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