耳鼻喉科軟組織超音波檢查的過去 - 亞東醫院

用超音波檢查頸部腫塊後，再用空針於超音波導引下，穿過皮膚抽取腫塊內的細胞或體液並送化驗。

穿刺後以酒精綿球或紗部壓迫止血約5至10分鐘即可。

亞東院訊電子報 第136期(2011年3月)     耳鼻喉科軟組織超音波檢查的過去、現在與未來 耳鼻喉頭頸外科廖立人醫師       頸部的腫塊約有高達70%到80%是惡性腫瘤轉移，其中的70%到80%又是源發自於耳鼻喉的範圍，如：鼻咽癌、下咽癌、口腔癌及喉炎等。

國人常見的鼻咽癌以頸部腫塊為初始表現表現的比例約有60%到90%，所以當一個病人發現頸部的腫塊應該馬上由專業的耳鼻喉科醫師進行詳細的頭頸部局部檢查，先確定有無耳鼻喉範圍的惡性腫瘤。

　並不是所有的頸部淋巴腫都適合以外科手術切片診斷，如：鼻咽癌的診斷就不適合直接頸部淋巴腫外科切片，而且手術切片需要另外安排手術時間，增加病人往返與等待時間，外科手術切片傷口比較大，傷口恢復期間可能延遲治療，研究指出若直接以外科手術切片會增加2到3倍局部治療失敗的機會，所以貿然的進行頸部腫塊的切片有時候不是必要的，反而會影響之後的治療及預後，要幫病人進行切片前不可不慎。

　頭頸部軟組織超音波是檢查頭頸部腫塊的一項利器；頻率2萬赫茲(20KHz)為人類耳朵可以聽到的最高閾值，超音波指的是頻率超過2萬赫茲(20KHz)的任何聲波或振動，人類的耳朵無法感受到，所以叫超音波。

超音波的研究與發明是在第一次世界大戰開始，當時德軍利用潛水艇封鎖大西洋，協約國工程師想突破此一防線，卻苦無方法。

直到第二次世界大戰，隨著聲納（SONAR）的發明，才將超音波第一次應用在潛水艇偵測上，所以才有獵殺U-571等電影的題裁；至於醫學上的應用，則是在1950年代後期才開始應用。

　醫用超音波的原理是利用音波在各組織間的反射、折射、散射不同，藉由聲訊的改變，經過運算後以亮點表現在螢幕上；超音波可以看穿肌肉及軟組織，用來掃描器官，以協助醫療上的診斷和治療。

我們可以利用超音波成像法透視身體，如婦產科週產期超音波用在懷孕時期的檢查。

由於超音波不能穿透骨頭，所以有些被骨頭擋著的器官無法用超音波檢查；雖然超音波對人體傷害比較低，但仍不能完全取代Ｘ光，因為有些地方超音波看不到。

常用的超音波大約介於2MHz到10MHz的頻率，較高頻率穿透度較低，但解析度較高；高頻率超音波還可以用在泌尿道震波碎石術。

　超音波影像和現有臨床常用的醫學影像系統（如:X光、電腦斷層掃描、核磁共振攝影、核醫影像等）相較之下，具有低價格、非侵入式、無放射性危險、即時影像、釐米級的影像解析度、可攜性、並可量測血流等優點，所以目前超音波影像幾乎已被廣泛應用臨床各科的診斷上。

　耳鼻喉頭頸部需要檢查的部份沒有被骨頭擋住，距離皮膚表皮相對於其它內臟要淺，比起其它部位的超音波檢查其實是很容易的。

過去頭頸部超音波檢查多是由新陳代謝科醫師，或者是影像科醫師進行。

目前由專業的耳鼻喉科醫師進行耳鼻喉科軟組織超音波逐漸變成一種潮流。

因為耳鼻喉科醫師其實是頭頸部外科醫師，常常要進行頭頸部的手術，對於頭頸部立體空間的構造平常就很熟悉，就像在自己家裡的廚房一樣不會迷路；另外耳鼻喉科醫師診斷後，就可以幫病人進行手術治療，不用再轉手他人，手術後也可以再以超音波追蹤，這樣才是一個有聯貫全面性的醫療。

　頭頸部軟組織超音波除了影像檢查外，還可以進行超音波導引下細針穿刺(圖一)，醫師會請病患平躺在治療檯上，肩下墊一枕頭，採頭部後仰及頸部伸展的姿式。

用超音波檢查頸部腫塊後，再用空針於超音波導引下，穿過皮膚抽取腫塊內的細胞或體液並送化驗。

穿刺後以酒精綿球或紗部壓迫止血約5至10分鐘即可。

如此就可以獲得檢體檢查，往往進行超音波導引下細針穿刺細胞學檢查後就可以獲得診斷。

相對於徒手進行的細針穿刺，超音波導引下細針穿刺可以目視細針在目標腫塊穿刺(圖一)，因而確保檢體的品質。

相較於徒手進行的細針穿刺約有三成的比例檢體品質不佳，超音波導引下細針穿刺約只有5%的比例檢體品質不佳的比例，國際實證醫學研究報告指出，以超音波導引細針穿刺的確優於徒手進行的細針穿刺，對於小於3公分的腫瘤建議以超音波導引下細針。

因此對於那些界限糢糊不清，徒手難以定位的頸部腫塊，超音波導引下細針穿刺是很好的檢查工具。

　目前頭頸部軟組織超音波被用於頭頸部的腫塊的檢查，應用範圍包括原因不明的頭頸腫塊、甲狀腺及唾液腺腫瘤及其它特定目的的檢查。

就原因不明的頭頸腫塊而言，先評估是否為淋巴結，或者是其它腫塊(如：甲狀腺舌骨囊腫、脂肪瘤血管瘤等)，或者只是正常器官的變異(如：頸動脈球、脊椎骨的橫突或胸索乳突肌的肥大等)。

淋巴結而言，需要評估是否是惡性淋巴結的可能，在超音波下，如果短徑比長徑比大於0.5(接近圓形)、音波均質性、形狀不規則、邊緣不清楚、異常的血流分布等，會懷疑是惡性淋巴結。

亞東醫院頭頸部超音波開發結合了病人的年齡、短徑長徑比值、音波均質性及血流分布，經由加權計算獲得惡性淋巴結預測值，如果預測值高於7分，有91.3%的敏感度及88.2%的特異度來預測惡性淋巴結，一旦懷疑是惡性淋巴結，我們就會建議進行超音波導引下細針穿刺。

頭頸部軟組織超音波也有其極限，目前沒有一個指標可以百分之百預測頭頸部癌或甲狀腺癌，即使我們開發出來的惡性淋巴結預測值，如果高於7分也只有91.3%的敏感度及88.2%的特異度來預測惡性淋巴結，此系統已是全國最好的預測系統。

  國內耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查的先驅是吳至修醫師(目前服務於台中縣豐原市吳志修耳鼻喉科診所)，在婦產科謝豐舟教授指導之下開始進行，1999年與2000年發表數篇重要的研究論文於國際期刊，之後交給台大李仲毅醫師，李仲毅醫師分支給王成平與楊宗霖兩位醫師，本人2007年在臺大醫院耳鼻喉部住院醫師訓練期間，跟王成平醫師學習耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查，有幸獲得亞東醫院院長與耳鼻喉科主任的幫助，於2007年7月在亞東醫院開始在超音波檢查室為亞東醫院的病患進行耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查，在2010年7月並有羅武嘉醫師加入。

從2007年7月至2011年1月我們共約進行兩千兩百次的耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查，並從中發現約一百五十例的惡性腫瘤。

除了臨床服務，我們也進行相關研究，獲得院內研究計畫的經費補助，目前有兩項院內研究計畫進行中，另外我們也於國內外期刊發表相關論文，無疑亞東醫院耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查，在院長與本科主任的領導下已成為國內外最重要的研究中心之一。

   我們2010年於中華民國耳鼻喉科醫學會年會與中華民國超音波醫學會年會發表以“超音波鑑別診斷以頸部淋巴腺腫表現的菊地氏症與惡性淋巴癌(UltrasonographicDifferentiationbetweenKikuchi’sDiseaseandLymphomainPatientswithCervicalLymphadenopathy)?為題目的學術論文；被中華民國耳鼻喉科醫學會評選為優秀發表論文。

   除了學術研究與臨床服務外，我們也參與耳鼻喉頭頸部軟組織超音波教育的推廣，我們接受中華民國超音波醫學會的委託，代為訓練對耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查有興趣的醫師，目前已有數家醫院的資深醫師到本院超音波檢查室進行為期三個月的見習，此計畫持續進行中，希望有一天耳鼻喉頭頸部軟組織超音波檢查會變成耳鼻喉醫師家常便飯使用的工具。

  相較於電腦斷層檢查，頭頸部軟組織超音波檢查沒有放射性，檢查完馬上可以立刻向病患說明，若有需要可以同時以超音波導引細針穿刺，是一個便宜又方便的檢查，在健保動不動就要刪減高貴的檢查如電腦斷層或核磁共振照影檢查下，頭頸部超音波檢查對於頸部腫塊的評估對醫病而言是一項很好的選擇。

　回顧近五年來超音波檢查的最新進展為彈性超音波的發展，彈性超音波原理是利用組織對壓力會產生應力的改變的原理(strain，即組織的位移，代表軟硬度)，臨床上經由超音波探頭的壓迫，以及用音波反射來評估應力的改變，（應力的改變較大表示較軟，通常以紅色或綠色表現，應力的改變較小表示較硬，通常以藍色表現，圖三），惡性腫瘤的硬度較硬，彈性超音波已被證實對於軟組織腫瘤，如：乳癌、甲狀腺癌、惡性淋巴腫的評估很有幫助。

　2011年亞東醫院超音波檢查室將引進新一代具有彈性超音波的新型超音波儀器，我們將會將彈性超音波應用在頭頸部軟組織超音波檢查上，以達成本院”持續提升醫療品質，善盡社會醫療責任，成為民眾就醫首選醫學中心”的使命。

  圖一、頭頸部超音波檢查(圖左)及超音波導引下細針穿刺模式圖，可以目視細針在目標腫塊穿刺(圖右)         圖二、超音波導引下細針穿刺，可以目視細針(箭頭所指處)在目標腫塊穿刺，因而可確保檢體的品質           圖三、新一代彈性超音波原理是利用組織對壓力會產生應力的改變的原理(strain，即組織的位移，代表軟硬度)，臨床上經由超音波探頭的壓迫，以及用音波反射來評估應力的改變，（應力的改變較大表示較軟，通常以紅色或綠色表現，應力的改變較小表示較硬，通常以藍色表現），彈性超音波對於惡性腫瘤的評估很有幫助。