癌症惡性腹水之處理

有些癌症常會產生惡性腹水，譬如卵巢癌患者約30%，末期卵巢癌患者超過60%有大量的 ... 惡性腹水可能肇因於原發性腹膜腫瘤，如惡性間皮瘤等，也會因繼發性轉移性腫瘤或 ... 台灣癌症防治網 &nbsp &nbsp 關於我們 簡介 工作 成績 感謝與願景 聯絡 支持研究 講座場次 篩檢場次 贊助捐款 醫療顧問 公開資訊 捐助章程 董事及監察人名單 工作計畫及經費預算 工作報告 勸募公告 財務查核報告 監察報告書 接受補助、捐贈名單清冊及支付獎助、捐贈名單清冊 徵信錄 出版刊物 訂購刊物 服務項目 癌症新探 衛教手冊 歡迎投稿 轉載申請 其他 圖書借閱 繪畫藝廊 攝影藝廊 活動剪影 資源分享 相關連結 近期活動 專款、義乳及胸衣補助New 搜尋 健康新聞 內容分類 文獻導讀 疑問醫答 護理專欄 衛教專欄 醫療文獻 癌症新知 醫病討論 臨床試驗 癌症分類 胃癌 乳癌 肺癌 淋巴瘤 子宮頸癌 腎臟癌 白血病 肝癌 口腔癌 卵巢癌 大腸癌 食道癌 攝護腺癌 幹細胞移植 膀胱癌 胰臟癌 甲狀腺癌 頭頸癌 骨髓瘤 皮膚癌 肉瘤 鼻咽癌 生殖細胞癌 喉癌 癌症惡性腹水之處理你喜歡這篇文章嗎？馬上按讚加入我們的粉絲團！亞東醫院內科部葉坤輝主任本文出自癌症新探33期1腹水是晚期癌症常見的臨床症狀之一。

在所有腹水成因中惡性腫瘤所造成的約佔10%；約有15-50%的癌症病患，在整個臨床病程中會產生惡性腹水（malignantascites）。

[@more@]整體而言，惡性腹水是一個預後不良的晚期癌症症狀，病人1年的存活率約40%，3年的存活率則不到10%。

有些癌症常會產生惡性腹水，譬如卵巢癌患者約30%，末期卵巢癌患者超過60%有大量的惡性腹水。

整體而言，上皮性癌症（譬如卵巢癌、子宮內膜癌、乳癌、結腸癌、胃癌、胰臟癌等）約佔惡性腹水成因的80%，其他如惡性間皮瘤、非何杰金氏淋巴瘤、攝護腺癌、多發性骨髓瘤、惡性黑色素瘤等也偶見惡性腹水的表現。

惡性腹水的病因與分型   惡性腹水可能肇因於原發性腹膜腫瘤，如惡性間皮瘤等，也會因繼發性轉移性腫瘤或淋巴結侵犯等而發生。

當惡性腫瘤造成微血管的通透性增加，富含蛋白質的細胞外液，便會滲入腹膜腔。

腫瘤產生肝臟轉移時，由於腫瘤壓迫或阻塞肝門靜脈，造成門脈高壓，水靜壓上升而迫使血管內液滲入腹膜腔。

其他如惡性腫瘤侵犯淋巴結，造成淋巴管破壞，可產生乳糜性（chylous）腹水。

惡性腹水的的分型惡性腹水可分為四型，一、中央型；二、周邊型；三、中央與周邊混合型；四、乳糜型。

「中央型」惡性腹水約佔15%，其成因與原發性肝臟疾病類似，由於腫瘤侵犯肝實質，造成肝門靜脈或淋巴管之壓迫，因此水靜壓上升;此外，可能同時合併白蛋白合成量降低與腫瘤異化作用增加，造成滲透壓下降。

「周邊型」惡性腹水約佔50%，最為常見，轉移的腫瘤細胞堆積在腹膜表面，一則釋出血管活性物質，影響微血管通透性，二則干擾或阻塞靜脈或淋巴引流，造成惡性腹水。

「混合型」惡性腹水約佔15%，合併中央型與周邊型腹水，亦即合併有肝臟與腹膜的腫瘤侵犯。

「乳糜型」惡性腹水常見於後腹腔腫瘤，由於後腹腔淋巴結或胰臟腫塊，造成淋巴回流阻塞，或甚至腫瘤直接侵犯破壞淋巴管造成惡性腹水。

腹水的臨床鑑別診斷由於不同的腹水的病理生理成因，有不同的臨床處置原則，首先應先排除或確定是否為「非惡性腹水」（約佔90%之腹水成因），譬如：肝硬化合併門脈高壓症、肝門靜脈血栓、肝靜脈阻塞、鬱血性心衰竭、腎病症候羣、胰臟炎、細菌腹膜炎、結核菌腹膜炎、腸穿孔等，上述原因均可造成各種「非惡性」腹水，應根據基本成因加以治療。

惡性腹水的診斷一般有腹水產生的患者，會出現腹脹、腹部不適、無法解釋的腰圍或體重增加、胃食道逆流造成心窩灼熱感、或呼吸喘促等症狀。

身體檢查病患平躺時，視診可見腹部突出，叩診發現腰部鈍音增加；平躺與側躺姿勢改變時，可發現移動性鈍音；兩人協同檢查，一人沿腹部中線施壓，另一人搖動腰部兩側，可發現液體波動感；對明顯血管増生的腫瘤（肝細胞癌、轉移腎細胞癌等）聽診可能發現血流雜音。

大量腹水時也可能合併其他身體表徵，譬如：肝臟腫大、肚臍凹窩變平或凸出、股溝疝氣、陰囊水腫、腹壁靜脈曲張、下肢水腫、肋膜腔積水、頸靜脈鼓脹、最大心搏點向外上位移、流汗減少等。

影像醫學檢查大量腹水產生時，腹部X光攝影可以發現毛玻璃樣的模糊，腸道鼓脹，且腰大肌之輪廓消失等。

腹部超音波檢查是偵測有無腹水的重要工具，少量腹水時常聚積於Morrison氏凹窩或肝臟表面周圍，超音波檢查同時可以做為腹水穿刺檢查的重要導引工具。

腹部與骨盆腔電腦斷層掃描亦可清晰地偵測腹水的存在。

腹水穿刺檢查每一位新診斷的腹水病患均應進行此項檢查。

必要時可以超音波導引選取穿刺點。

常用的穿刺位置，可在病患採坐姿且膀胱尿液排空時，由肚臍與恥骨聯合處之中點穿刺，另外也可由左下腹或右下腹之中前腋線處穿刺，穿刺時應遵守無菌操作技術，常用16至18號針頭之Angiocath接20毫升之空針筒進行穿刺。

穿刺前應先充分說明可能的合併症，譬如：穿刺孔滲液、出血、感染（腹膜炎）、中空內臟（腸道）穿孔等。

穿刺取得50至100毫升腹水，進行必要的檢查項目，包括（1）顏色與外觀，（2）細胞學檢查，（3）白血球細胞數目與分類，（4）腹水的總蛋白質濃度，（5）血清與腹水間之白蛋白梯度（SAAG,serum-ascitesalbumingradient）。

其他選項包括：疑似或要排除感染因素時，應進行革蘭氏染色與細菌培養、黴菌培養、耐酸性桿菌抹片染色，與結核菌（TB）培養等。

重要的常用腹水生化學檢查（LDH,amylase,glucose,triglyceride等）或腹水之腫瘤標記（CA125,CEA等）也提供重要的參考。

最典型的「惡性腹水」檢查結果，外觀為帶血紅色，細胞學檢查呈陽性，嗜中性白血球數目並無升高現象（＜250/mm3），且最常見的「周邊型」腹水為滲液性（exudative），總蛋白濃度大於2.5g/dL，而SAAG（血清與腹水間之白蛋白梯度）則小於1.1g/dL。

腹水的顏色與外觀一般可做為初步的參考，譬如：血紅色意味著可能係惡性腹水或結核菌感染；黏液性意味著轉移的黏液性結腸癌或胃癌，或腹膜之pseudomyxomaperitonei等；乳白混濁性則意味著乳糜性（chylous）腹水，可以用脂肪染色（sudanblack等）或檢查triglyceride濃度來證明；混濁不透明性，化膿性感染或惡性腹水均可能；帶膽汁顏色，則惡性腹水或前次穿刺造成的受傷均有可能。

惡性腹水的細胞學檢查整體陽性率僅約50%，一般言之，「周邊型」或「混合型」惡性腹水之陽性率較高，而「中央型」或「乳糜型」惡性腹水之陽性率則偏低，若能增加送檢腹水的總量體積至1升左右，則可提升陽性率至約80-100%。

此外，腹膜切片的陽性率也只約50%左右，反之，結核菌腹膜炎，腹膜切片病理檢查的陽性率則將近100%。

惡性腹水的細胞學鑑別診斷中，也應注意區分脫落的間皮細胞以降低偽陽性。

腹水分析中白血球的數目與分類，併用染色（革蘭氏與耐酸性桿菌AFB染色）與培養，是排除感染症的重要步驟。

一般言之，腹水中白血球總數大於500-750/mm3，或嗜中性白血球數目超過250-500/mm3，則顯示細菌性腹膜炎的可能；單核球増多時，應考慮結核菌腹膜炎。

細菌培養時，可在患者床邊抽出腹水時，直接分別各打10毫升腹水入嗜氧與厭氧的血液培養瓶中，陽性率可提升至約90%。

腹水的蛋白質濃度一般提供了腹水分類的重要參考。

最常見的「周邊型」惡性腹水屬於滲液性，腹水中蛋白濃度上升（＞2.5g/dL），或腹水/血清之蛋白比值＞50%，此時SAAG則降低（＜1.1g/dL）。

反之，「中央型」或「混合型」之惡性腹水，則屬滲透性的（transudative），腹水中蛋白濃度較低（＜2.5g/dL），或腹水/血清之蛋白比值較低＜50%，此時SAAG則較高（≧1.1g/dL）。

惡性腹水的治療處置原則惡性腹水的最重要治療目標為「症狀緩解」，因此當患者無腹水相關症狀或症狀輕微時，其實不需要治療；反之，當患者產生腹水相關的症狀時，譬如：呼吸喘促、食慾不振、腹部脹痛、易飽脹感、疲倦、日常活動耐受性降低等，症狀明顯時則需要積極介入治療。

惡性腹水治療的選項包括：（一）保守療法與藥物治療－包括限鹽、限水，加上利尿劑的使用；（二）治療性的腹水抽取；（三）外科手術療法，副作用較大且較少使用；（四）有效治療產生腹水的惡性腫瘤。

若能對化學治療敏感性之癌症，諸如：卵巢癌、乳癌、惡性淋巴癌、胃癌、結腸癌等，提供有效的化學治療，一般可在數週內抑制腹水的進一步產生，而達到症狀緩解的目的。

限鹽、限水合併利尿劑的使用對中央型或混合型的惡性腹水較為適用，限制鹽分的攝取（每天低於100mmol），對有明顯低血鈉（小於125mmol/L）的患者，也同時需要限水。

利尿劑的使用以「緩和（緩慢與漸進式）」利尿為主，首選利尿劑為spironolactone（aldactone）100-400mg/day，有時初期需額外併用loop型利尿劑furosemide（lasix）40-80mg/day，但應特別注意避免過度利尿，否則反而易造成電解質不平衡，腎前型高尿素氮血症，甚至使肝腦症候惡化。

利尿劑使用期間，也可能造成干擾睡眠、皮膚乾燥、疲倦、低血壓等副作用，且應避免食用代鹽（鉀鹽）併用spironolactone，避免行動不便者或尿路出口阻塞（如良性攝護腺増生肥大的老年人）之虞的患者使用強力利尿劑，且應注意多重藥物之交互作用。

治療性腹水抽取術主要的適應症在於病患有明顯的呼吸喘促、且活動耐受性差、腹部脹痛等臨床症狀，且利尿劑使用失效時，腹水抽取可快速減輕惡性腹水症狀，有效的縮短住院期間。

一次大量腹水引流可達5公升左右，尤其對已有周邊水腫的病患，血液循環量足夠，一般而言對大量腹水引流之耐受性較佳。

若病患經濟許可，平均每抽取1公升腹水之後，可給予靜脈輸注約6公克左右之白蛋白，以維持身體有效循環體積。

惡性腹水的外科療法惡性腹水的手術療法，早期主要施行腹膜－靜脈引流手術，譬如Denver或Leveen引流等，將惡性腹水疏導引入內頸靜脈，但合併症相當高，如：瀰漫性血管內凝血症（約50%）、上消化道出血（約45%）、敗血症（約20%）、血栓合併症（約10%）等，手術相關死亡率高（約15%），且使用效期短，通常只可維持3-4週。

另外一種外科方式是在局部麻醉下置放Tenckhoff導管，置放之後可以反覆使用多次地抽取大量腹水，長期需要腹水引流的患者可考慮使用。

結語總之，惡性腹水是晚期癌症患者常見的臨床症狀，當癌症患者有腹水產生時，應先排除非惡性腫瘤的腹水成因。

惡性腹水治療之目標以緩解症狀為首要，處置方式除了限鹽限水、適當的使用利尿劑、治療性的腹水抽取引流術之外，應考慮是否能給予患者所罹患癌症有效的治療，以減緩腹水的產生、延長患者的生命，並改善生活品質。

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