腹水難收肝硬化患者源源不絕的煩惱

輕微的腹水通常肚子不會變大，因而不易察覺，患者可能只是感到輕微的腹脹，常誤以為是消化不良；而嚴重的腹水則會出現腰圍膨隆、腹脹不適，再嚴重些腫 ... 好心肝會刊肝病資訊 第47期 出刊日：2009-07-15 返回上一層 腹水難收肝硬化患者源源不絕的煩惱 俗話說「兵來將擋，水來土掩」，肝硬化患者生出腹水，又該如何對付？抽腹水有用嗎？不治療又會造成什麼嚴重的後果呢？ 諮詢／李嘉哲（台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院內科副教授） 撰稿／蔡幼華 55歲的張先生在短短數週之內，腰圍突然大了2、3吋，突出的肚子就像是懷孕的婦女一樣。

他十分納悶最近並沒有大吃大喝，怎麼會一下胖這麼多呢？在太太的催促下來到內科門診，經過檢查發現原來肚子裡面都是水，他才知道自己是肝硬化患者，而這一肚子的腹水就是肝硬化引起的。

病理性腹水可用超音波診斷 所謂的「腹水」，就是指液體囤積在腹腔中。

人體腹腔會有少量液體來潤滑臟器，通常無法透過儀器檢測到，像婦女在生理期間，腹腔中可能會產生少於20cc的腹水，是屬於正常腹水。

除了上述狀況，其他原因造成的腹水皆屬於病理性腹水。

當腹水超過1500cc時，醫師利用理學檢查，即直接用手敲診患者腹部就能發覺腹水的存在。

而透過超音波或電腦斷層儀器檢查時，甚至少量約100cc的腹水也可以偵測出來。

腹水打哪來？ 好端端的肚子，為何會源源不絕地生出水來？肝硬化病人產生腹水的原因主要是：嚴重肝硬化患者因為肝臟整個變硬，使得肝臟的肝門靜脈阻力增加，造成肝門靜脈壓力上升，因而刺激腹腔內血管產生動脈擴張的因子，使供給腹內臟器、腸胃道血液的動脈擴張，讓流入肝門靜脈的血流量減少。

若在肝硬化更嚴重的情況下，會影響到全身動脈有效的血流量，而刺激週遭動脈收縮及產生抗利尿的荷爾蒙，促使腎臟回收較多的水跟鈉，來增加體內的血流量。

這些回收的水跟鈉又會因腹內臟器動脈擴張及門脈壓增加，由血管內滲透至腹腔。

又嚴重肝硬化患者之肝臟製造白蛋白的能力不足，造成血中白蛋白太低，會使血管內滲透壓下降，使血管中的水跟鈉更容易滲透至腹腔，而形成腹水。

單純的肝硬化病人並不會產生腹水，只有當肝門脈血壓增加，造成過量的水跟鈉存留在身體裡，及血中白蛋白太低時，水才會從血管滲出至腹腔，而產生源源不絕的腹水。

非肝臟疾病引起之腹水 腹膜，即覆蓋在腹腔臟器、腸胃道表面的漿膜，是血管、淋巴及神經進入臟器、腸胃道的通道。

而腹水則是由腹膜內的血管滲出。

腹膜正常狀況下，可能引發腹水的病症有：心衰竭、心包膜炎、三尖瓣膜閉鎖不全或狹窄、下腔靜脈阻塞等病症，這些病症會造成門脈壓增加。

其次，腎病症候群、蛋白流失腸病變、嚴重的營養不良，則是因為白蛋白不足引起腹水。

另外，還有胰臟炎、膽汁流至腹腔內、卵巢疾病、尿液從腎盂或膀胱流至腹腔中等病症。

腹膜病變狀況下，可能引發腹水的原因則有： 1.腹膜感染：細菌、結核菌、黴菌或愛滋病毒等造成。

腹膜感染時，血液中的血漿、白血球會從微血管滲漏出來形成腹水。

2.惡性腫瘤：任何轉移或原發性的癌症，腫瘤會阻礙淋巴液的回收，成為腹水。

嚴重腹水易引發呼吸困難 輕微的腹水通常肚子不會變大，因而不易察覺，患者可能只是感到輕微的腹脹，常誤以為是消化不良；而嚴重的腹水則會出現腰圍膨隆、腹脹不適，再嚴重些腫大的腹部會頂住橫膈膜壓迫肺部，病人就會有呼吸困難的症狀。

除了這些症狀外，也要小心原本無菌的腹水，可能遭受細菌感染而形成自發性細菌性腹膜炎，若延遲診治可能危及性命。

輕微腹水可用利尿劑改善 肝硬化患者如果只是輕微的腹水，生活上不須要特別長時間臥床休息，但也不要從事劇烈運動，以免刺激腎臟回收水跟鈉，而造成腹水量的增加。

在飲食上則應該限鹽，每日鈉攝取量應小於2克；若血鈉值小於130mEq/L時，每日宜限水1000CC以內。

藥物治療方面可以服用利尿劑，增加水分排出，唯需注意每日體重減少不可超過1公斤，若體重減少太快，可能會使腎血流量減少而影響腎功能，反倒是連累了腎臟。

另外必要時可注射白蛋白，增加血管中的滲透壓，讓腹水回流至血管內，再由腎臟排出。

根治嚴重腹水需考慮換肝 肝硬化病人已合併嚴重的腹水，可考慮採取以下治療方法： 1.抽取腹水：經服用最高劑量的利尿劑，仍無法有效消除嚴重的腹水時，就必須採取抽腹水的治療方法，來緩解腹脹等不適症狀。

病人抽取腹水並不須要住院，在內科門診治療室或急診處即可進行。

若病人腹水量太多時，甚至可一次抽取5公升以上的大量腹水，但需要同時注射白蛋白，以避免引起血壓降低，而影響腎功能或休克。

由於抽取腹水是一種侵入性的治療，過程中可能會引起感染、腸穿孔或腹腔出血等危險，所以通常都是先以藥物治療為主。

2.插管排水：對極少數頑固性腹水（抽水後極短時間內腹水又回復原狀）的病患，才會進行腹腔中插管排水。

此種治療危險性較高，感染機率也高。

3.經頸動脈肝內門脈系統分流術：將門脈與肝靜脈打通分流，使門脈壓力減低。

因為分流容易阻塞，且會增加肝性腦病變的機率，其效果又與抽取腹水差不多，所以現在較少採用。

4.可考慮肝臟移植：上述的方法皆為緩解症狀的治標方法。

事實上嚴重腹水的出現，可能意味者肝硬化病患的病情嚴重，就算抽腹水治療，通常2至4週後，甚至數天之內腹水又回復原狀。

因此根本解決之道仍須考慮換一個沒有肝硬化的肝臟，才有機會脫離反覆不斷抽取腹水的生活。

哪些肝臟疾病會產生腹水？ 除了肝硬化之外，任何造成肝門靜脈壓升高的肝臟疾病，都可能會造成腹水，如：肝鬱血（當血液要回流至右心房遇阻礙時，過多血液囤積在肝內）、嚴重的肝炎及猛爆性肝炎、其他癌症轉移至肝臟、或甚至肝腫瘤破裂至腹腔內等，都可能形成大腹便便的「水蛙仔肚」。

自發性細菌性腹膜炎 當腹水有細菌性感染，但沒有明顯的感染源時，稱為自發性細菌性腹膜炎。

來源可能是腸道中原已存在的細菌，穿越腸壁到腹腔內的淋巴腺，再進入血液流至腹腔內感染腹水。

最常見的細菌是來自腸道的大腸桿菌（約佔50％），其次是鏈球菌。

臨床上大約有70％至80％的病人會有發燒及腹痛的情形，但也有20％至30％的病人可能不會出現症狀，因此常延遲診治而危及性命。

以抗生素治療後，雖然可治癒，但復發率相當高，大約1年內會有70％的病人有復發的可能性。

〔Ｑ＆Ａ〕 Q：肝硬化患者出現腹水，是否代表來日無多？ A：這要視造成腹水的原因而定。

若是可逆性的原因造成，例如：肝炎急性發作或不當使用藥物引起的，只要經過治療後腹水消除，一切恢復正常，就無須太過擔心。

但如沒有特別的可逆性原因而產生腹水，則表示肝的機能惡化，預後不佳，此時可考慮做肝臟移植來做根本性的改善。

Q：如何從外表分辨是鮪魚肚或是腹水？ A：站立時，腹水會往下沉；躺臥時，腹水會往身體的兩側突出；如果是鮪魚肚則不會有上述現象。

另外有些患者的腹水也會從肚臍突出產生疝氣。

Q：注射或多吃蛋白質，可以減輕腹水嗎？ A：肝機能不佳時，多攝取蛋白質並無法讓肝臟產生白蛋白，所以並不能減輕腹水。

相反的，多餘的蛋白質代謝產物可能會造成肝性腦病變甚至導致肝昏迷。

但若血中白蛋白濃度小於2.5g/dL時，可考慮注射白蛋白以改善腹水狀況。

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