特別策劃 春季水痘高發，這些知識你都了解嗎？

春季，萬物生長，同時氣溫回升，空氣乾燥，也是很多傳染性疾病的好發季節，水痘就是其中最容易流行的傳染性疾病之一。

據北京市疾控中心監測數據顯示，從每年3月開始，水痘發病人數逐漸上升，5～6月發病人數達到季節性高峰。

本病人群普遍易感，主要見於兒童，也可發生於成人，而且一般較兒童病情重，因此早期發現本病，並積極採取預防措施，對於本病的防控具有重要意義。

特別是基層醫生，應加強對於本病的防控意識，做好兒童預防保健服務。

人群普遍易感，孕婦感染可致胎兒畸形

水痘是一種傳染性極強的兒童期出疹性疾病。

水痘患者為本病的傳染源，主要通過空氣飛沫經呼吸道傳染，也可通過接觸患者皰疹漿液而感染。

感染水痘後可獲得持久的免疫力，但病毒可潛伏在神經節內，以後機體免疫力低下時可以活化增殖，發生帶狀皰疹。

傳染期從出疹前1～2 d至病損結痂共7～8 d。

人群普遍易感，主要見於兒童，以2～6歲為高峰。

20歲以後發病率＜2%。

孕婦在妊娠早期感染水痘可導致胎兒多發性先天畸形。

水痘對胎兒的影響可以分為先天性水痘綜合徵(胚胎源性)或新生兒水痘(非胚胎源性，在出生後10 d以內感染水痘)。

妊娠前半期水痘病毒可能會通過感染胎盤導致先天性畸形或變異，其中包括視網膜炎、腦皮質萎縮、腎積水、皮膚和腿部骨骼缺陷(通常表現為部分肢體縮短)。

分娩前6 d患水痘可感染胎兒，胎兒可於出生後10 d內發病，病死率25%～30%。

新生兒水痘的皮疹有時酷似帶狀皰疹的皮疹。

研究顯示，當母體注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白時，仍有30%～40%的新生兒發生感染，然而併發症有所減少。

早期識別水痘，別漏診誤診

水痘病變主要發生在皮膚和黏膜，皮膚真皮層毛細血管內皮細胞腫脹，表皮棘狀細胞層上皮細胞水腫變性，液化後形成水皰，內含大量病毒，以後液體吸收、結痂。

有時皰疹破裂，留下淺表潰瘍，但很快癒合。

黏膜病變與皮疹類似。

出疹前1 d可出現前驅症狀，如低熱、不適、厭食等，次日出現皮疹。

皮疹特點如下。

• 向心性：首發於頭、面和軀幹，繼而擴展到四肢，末端稀少，呈向心性分布。
  
  

• 最初的皮疹為紅色斑疹和丘疹，繼之變為透明、飽滿的水皰，24 h後水皰內容物變混濁並中央凹陷，水皰易破潰，2～3 d迅速結痂。
  
  

• 「四世同堂」 ：皮疹陸續分批出現，伴明顯癢感，在疾病高峰期可見到斑疹、丘疹、皰疹和結痂同時存在，即所謂的皮疹「四世同堂」，是水痘皮疹的重要特點亦是臨床用於診斷辨別的重要依據。
  
  後期出現的斑丘疹未發展成水皰即消退。
  
  

• 黏膜皮疹還可出現在口腔、眼結膜、生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。
  
  輕型水痘多為自限性疾病，10 d左右痊癒，全身症狀和皮疹較輕。
  
  皮疹結痂後一般不留瘢痕。
  
  

警惕重症水痘及併發症

重症水痘患者持續高熱和全身中毒症狀明顯，皮疹多且易融合成大皰型或出血性，可繼發感染或伴血小板減少而發生暴發性紫癜。

免疫功能低下的患兒可發生全身性水痘，病變可波及肺、肝、脾、胰、腎、腸等，受累器官可有局灶性壞死、充血水腫和出血。

並發腦炎者，可有腦水腫、充血和點狀出血等。

最常見的併發症為皮膚繼發感染，如膿皰瘡、丹毒、蜂窩組織炎，甚至導致敗血症等；水痘肺炎主要發生在免疫缺陷兒和新生兒中，其他年齡兒童很少見；神經系統可見水痘後腦炎、橫貫性脊髓炎、面神經癱瘓、瑞氏綜合徵等；其他少數病例可發生心肌炎、肝炎、腎炎、關節炎等。

水痘非典型病例可選用實驗室檢查確診

典型水痘臨床診斷不難，主要依據臨床表現診斷，即患兒出現水痘樣皮疹。

對非典型病例可選用實驗室檢查幫助確診。

• 外周血白細胞總數正常或稍低。
  
  

• 皰疹刮片刮取新鮮皰疹基底組織和皰疹液塗片，瑞氏染色見多核巨細胞，蘇木素-伊紅染色可查到細胞核內包涵體，皰疹液直接螢光抗體染色可查到病毒抗原。
  
  

• 病毒分離取水痘皰疹液和分泌物或血液做病毒分離。
  
  

• 血清學檢查血清水痘病毒特異性IgM 抗體檢測，可早期幫助診斷；血清特異性IgG 抗體滴度4 倍以上增高有助於診斷。
  
  

• PCR方法檢測鼻咽部分泌物水痘-帶狀皰疹病毒DNA，為敏感和快速的早期診斷手段。
  
  

對於孕婦來說，要判斷一個水痘暴露的孕婦是否感染，應考慮其水痘感染史，如果有感染史，可以認為孕婦是免疫的。

如果沒有感染史，且孕早期沒有檢測水痘抗體，應儘可能在使用水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白之前採用酶聯免疫吸附法或螢光抗體檢測膜抗原。

然而，當進行測試為時已晚，和(或)可能無法儘快得到結果時，在檢測之前使用水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白抗體比較實際。

水痘輕者可自愈，對症處理＋抗病毒

水痘是自限性疾病，無合併症時以一般治療和對症處理為主。

皮膚瘙癢可局部使用爐甘石洗劑，必要時可給予少量鎮靜劑。

抗病毒藥物首選阿昔洛韋，應儘早使用，一般應在皮疹出現的24 h內開始，口服2 mg/(kg·次)， 4 次/d； 重症患者需靜脈給藥，10～20 mg/(kg·次)，每8 h給藥1 次。

此外，早期使用α-干擾素能較快抑制皮疹發展，加速病情恢復。

繼發細菌感染時應給予抗生素治療。

糖皮質激素對水痘病程有不利影響，可導致病毒播散，一般不宜使用。

減毒活疫苗能有效預防水痘

水痘減毒活疫苗能有效預防易患兒發生水痘，其保護率可達85%～95%，並可持續作用＞10 年。

水痘減毒活疫苗使用全球通用的OKa減毒株，經人二倍體細胞培養製成。

除單價的水痘疫苗外，國外有公司生產麻疹-風疹-流行性腮腺炎-水痘聯合疫苗。

水痘減毒活疫苗的接種對象是＞1歲的兒童，無水痘史的成人和青少年也可接種。

水痘減毒活疫苗的接種程序一般是1～12歲的兒童接種1劑次；13歲及以上的兒童、青少年和成人接種2劑次，間隔6～10周。

水痘減毒活疫苗的免疫持久性較好，一般可持續＞20年的時間。

但與自然感染獲得的水痘抗體相比，疫苗免疫後仍有5%～10%的人群發生突破病例(即再次發生水痘)。

接種疫苗後一般無反應，在接種6～18 d內少數人可有短暫一過性的發熱或輕微皮疹，一般無需治療會自行消退，必要時可對症治療。

對正在使用大劑量糖皮質激素、免疫功能受損、惡性病患者、接觸過患者的孕婦以及患水痘母親的新生兒，在接觸水痘72 h內肌內注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白125～625 U/kg，可起到預防作用。

做好日常護理，防治併發症及皮膚繼發感染

控制傳染源，隔離患兒至皮疹全部結痂為止；對已接觸的易患兒，應檢疫3周。

保持室內空氣流通、新鮮，保持皮膚清潔，修剪指甲、防止搔抓，內衣要柔軟勤換，以防擦破皮膚。

多飲溫開水，飲食宜清淡、易於消化，忌食辛辣刺激性食物。

預防繼發感染及併發症，密切觀察重症水痘患兒病情變化。

通常患者主訴皮膚瘙癢，給予外用爐甘石洗劑進行塗擦，告誡患者儘量避免撓抓，防止外界病菌趁機侵入造成感染。

若水痘搔破繼發感染，可用青黛30 g、煅石膏50 g，滑石50 g，黃柏15 g，冰片10 g，黃連10 g，共研細末，和勻，拌油適量，調搽患處。

或局部塗擦安爾碘皮膚消毒液，糜爛創面可適量塗擦抗生素軟膏。

但是在黏膜部位的創面(如眼結膜、口腔黏膜、外陰和肛周)不能使用含碘的消毒液，可以用阿昔洛韋軟膏(眼膏)局部塗擦。

對於發熱患者的體溫處理要適當，先給予酒精擦浴等物理降溫措施；體溫持續不降者考慮給予退熱藥，退熱藥療程宜短。

但不宜使用阿司匹林，因為它在流感病毒和皰疹病毒感染時可誘發瑞氏綜合徵。

連結成人水痘一般較重，儘早應用阿昔洛韋抗病毒

水痘不是兒童的「專利」，以前未接種過疫苗、未患過水痘的成年人抵抗力低下時也很容易發病，還有一部分人在兒童時期接種過疫苗，但過了十幾二十年後，疫苗的抗體會降低，遇上水痘病毒也易被感染。

成人水痘病情通常要比兒童嚴重，以畏寒、發熱起病，隨著體溫持續增高，患者頭痛、咽痛、疲乏無力等症狀加重，短期內皮膚成批出現斑疹、丘皰疹及典型的水皰，發病周期為7～10 d。

成人水痘如果不及時治療，很容易並發病毒性肺炎和腦炎，損傷大腦及肝臟，甚至危及生命。

四川大學華西醫院皮膚科冉玉平教授在接受媒體採訪時指出，成人水痘患者一旦確診，應該進行積極的抗病毒以及對症支持治療，儘早抗病毒治療是抑制病毒複製、阻止病毒播散及損害內臟最有效方法。

目前臨床比較常用的抗病毒藥物為阿昔洛韋。

如在皮疹出現的24 h內進行抗病毒治療，則能控制皮疹的進展，加快病情的恢復，從而縮短療程。

話題審稿人

北京寶島婦產醫院兒科 樊曦涌

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