高血壓治療複方藥物簡介 - 永信藥品

高血壓(hypertension) 是引發心臟血管疾病重要的危險因子之一，有效控制高血壓可以 ... 根據2018 年ESC/ESH 最新發布的高血壓治療指引中，特別強調患者應依據自身的 ... 高血壓治療複方藥物簡介 最前線專欄 若瑟醫院/周冠妙藥師 　　高血壓(hypertension)是引發心臟血管疾病重要的危險因子之一，有效控制高血壓可以降低心臟血管事件，血壓控制不良相較於血壓控制良好的病人，心血管疾病發生率如心肌梗塞、心臟衰竭、腦中風及慢性腎臟疾病等的風險平均增加1.47倍。

根據2016年公布之死因統計顯示，每4.5人死亡中就有一人是死於高血壓相關併發症，包括冠狀動脈心臟病、心臟衰竭或腎臟衰竭等，對國人的健康影響甚巨。

一、高血壓定義及目標值 　　目前的高血壓治療指引多以國外為主，然台灣心臟學會和台灣高血壓學會於2015年發布了台灣高血壓治療指引，其中治療建議多以亞洲人為考量。

2013年ESH/ESC指引中把所有病人的血壓治療標準放寬至140/90mmHg，2014年JNC8報告則把60-80歲病人的血壓治療標準提高至150/90mmHg。

然而2015台灣高血壓治療指引建議，血壓治療標準應為140/90mmHg；若併有糖尿病、冠心病、慢性腎臟病合併蛋白尿、以及接受抗血栓治療預防中風的病人，則提高標準至130/80mmHg；而超過80歲的病人標準則為150/90mmHg。

二、藥物選擇 　　患者應先改變生活型態，再加上藥物治療。

　　藥物選擇主要有5大類(A/A/B/C/D) A:ACE-I,angiotensinconvertingenzymeinhibitor(血管張力素轉換酶抑制劑) A:ARB,angiotensinreceptorblocker(血管張力素接受體阻斷器) B:beta-blocker(乙型拮抗劑) C:CCBcalciumchannelblocker(鈣離子通道阻斷劑): D:diuretics(利尿劑)：thiazides,chlorthalidoneandindapamide 　　 　　還有一些其他類包括：alphablocker、直接血管擴張劑Hydralazine、α2作用劑Methyldopa等。

　　根據JNC8專家建議，非黑人族群，建議應以血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管張力素接受體阻斷器(ARB)、鈣離子通道阻斷劑(CCB)或是thiazide類之利尿劑為起始治療藥物。

藥物選擇應為多方面考量(PROCEED): P:Previousunfavorableexperience(先前不愉快的經驗)：藥物副作用會影響患者服藥意願，可以考慮轉換不同藥理機轉的藥物。

R:Riskfactors(危險因子)：代謝症候群或葡萄糖不耐症的病人不適合使用利尿劑或beta-blocker做為第一線的治療藥物；大於60歲的病人使用atenolol會有較高的中風機率，應謹慎使用。

O:Organdamage(器官傷害)：意即合併疾病狀態，應優先選用特定種類的藥物，見表一。

C:Contraindication(禁忌症)：避免使用有禁忌症的藥物，見表二。

E:Expense(費用)：藥物選擇考量之一，但非決定因素。

E:Expert(醫師/專家)：根據醫師臨床經驗來選擇適合藥物。

D:Delivery(藥物服用的順從性)：方便的服藥頻次，可增加服藥順從性。

三、合併藥物治療的建議 　　治療一個月之後仍未達到治療的目標，則應增加藥物的劑量或是從建議藥物中(thiazide類利尿劑、CCB、ACEI或ARB)選擇加入第二個降血壓藥物。

不同作用機轉藥物併用，可以增加療效或是減低不良反應，如：ACEI/ARB並用利尿劑，可以減低利尿劑相關的RAS激活作用與電解質不平衡；CCB並用ACEI/ARB可以改善CCB相關的水腫及腎絲球高過濾狀態。

根據ESH/ESCguideline建議的合併藥物組合如表三，綠色實線為建議合併藥物組合；綠色虛線為有效之組合；黑色虛線為尚未證實有效之組合；紅色實線則為不建議併用的組合，此建議主要是根據ONTARGETtrial，研究顯示合併使用ACEI(ramipril)與ARB(telmisartan)，不但不會減少心血管疾病的風險，還會增加低血壓風險及影響腎功能。

　　另外，根據美國高血壓學會(ASH)及國際高血壓學會(ISH)建議，未接受藥物治療前的血壓值高於目標值20mmHg以上，可同時選擇兩種藥物併用作為起始治療。

　　著名的ACCOMPLISHtrial收錄了具有高心血管風險(冠狀動脈疾病、中風、周邊動脈硬化疾病、糖尿病、左心室肥大、腎功能異常)，並且需要兩種血壓藥來控制血壓的病人。

一組使用(A+C)benazepril+amlodipine，另一組使用(A+D)benazepril+hydrochlorothiazide來控制血壓，以期達到兩組血壓降幅相同，但研究在36個月時提早結束，因為benazepril+amlodipine組比起benazepril+hydrochlorothiazide組顯著降低主要目標心血管事件機率(9.6%vs11.8%，風險比0.80)，及次要目標(心血管死亡、非致死性心肌梗塞、中風)機率(5.0%vs6.3%，相對風險顯著降低21%)。

這份研究顯示，併用ACEI及CCB是可以降低心血管事件的發生。

四、複方藥物新選擇 　　一般來說，單一高血壓藥物在標準劑量使用下，收縮壓大約可以下降10mmHg，舒張壓下降5mmHg，但是再增加一倍的藥物劑量，降壓效果不會增加一倍，收縮壓大約只能再多降不到5mmHg，舒張壓不到2mmHg。

因此，若是患者的血壓是X/YmmHg，以140/90mmHg為治療目標，大約需要(X-140)/10或是(Y-90)/5這麼多種的血壓藥物，才得以控制血壓。

再者，患者常合併其他疾病，如糖尿病、心血管或腦中風等，服用的藥物越來越多，反而會造成患者很大的負擔。

所以，單顆複方藥物的使用就變成目前高血壓治療的新趨勢，目前市面上此類藥物越來越普及，期望增加病人的服藥順從性，以達到控制血壓的理想目標值。

　　根據2018年ESC/ESH最新發布的高血壓治療指引中，特別強調患者應依據自身的情況選擇適合的藥物治療，特別是有多項共病的患者；另外，指引中也特別指出，高血壓患者的治療首選應使用兩種以上的高血壓藥物，而國外多個治療指引皆建議A+C或A+D為最佳正確的組合，為降壓治療注入新概念，以期為高血壓患者的血壓控制率做出更大的貢獻。

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