癌症惡性腹水之處理

在所有腹水成因中惡性腫瘤所造成的約佔10%；約有15-50%的癌症病患，在整個臨床病程 ... 無腹水相關症狀或症狀輕微時，其實不需要治療；反之，當患者產生腹水相關的症狀 ... │回首頁│ 雜誌 > 癌症新探>肺癌專輯   癌症惡性腹水之處理 亞東醫院內科部葉坤輝主任 腹水是晚期癌症常見的臨床症狀之一。

在所有腹水成因中惡性腫瘤所造成的約佔10%；約有15-50%的癌症病患，在整個臨床病程中會產生惡性腹水（malignant ascites）。

整體而言，惡性腹水是一個預後不良的晚期癌症症狀，病人1年的存活率約40%，3年的存活率則不到10%。

有些癌症常會產生惡性腹水，譬如卵巢癌患者約30%，末期卵巢癌患者超過60%有大量的惡性腹水。

整體而言，上皮性癌症（譬如卵巢癌、子宮內膜癌、乳癌、結腸癌、胃癌、胰臟癌等）約佔惡性腹水成因的80%，其他如惡性間皮瘤、非何杰金氏淋巴瘤、攝護腺癌、多發性骨髓瘤、惡性黑色素瘤等也偶見惡性腹水的表現。

惡性腹水的病因與分型 惡性腹水可能肇因於原發性腹膜腫瘤，如惡性間皮瘤等，也會因繼發性轉移性腫瘤或淋巴結侵犯等而發生。

當惡性腫瘤造成微血管的通透性增加，富含蛋白質的細胞外液，便會滲入腹膜腔。

腫瘤產生肝臟轉移時，由於腫瘤壓迫或阻塞肝門靜脈，造成門脈高壓，水靜壓上升而迫使血管內液滲入腹膜腔。

其他如惡性腫瘤侵犯淋巴結，造成淋巴管破壞，可產生乳糜性（chylous）腹水。

惡性腹水的的分型 惡性腹水可分為四型，一、中央型；二、周邊型；三、中央與周邊混合型；四、乳糜型。

「中央型」惡性腹水約佔15%，其成因與原發性肝臟疾病類似，由於腫瘤侵犯肝實質，造成肝門靜脈或淋巴管之壓迫，因此水靜壓上升; 此外，可能同時合併白蛋白合成量降低與腫瘤異化作用增加，造成滲透壓下降。

「周邊型」惡性腹水約佔50%，最為常見，轉移的腫瘤細胞堆積在腹膜表面，一則釋出血管活性物質，影響微血管通透性，二則干擾或阻塞靜脈或淋巴引流，造成惡性腹水。

「混合型」惡性腹水約佔15%，合併中央型與周邊型腹水，亦即合併有肝臟與腹膜的腫瘤侵犯。

「乳糜型」惡性腹水常見於後腹腔腫瘤，由於後腹腔淋巴結或胰臟腫塊，造成淋巴回流阻塞，或甚至腫瘤直接侵犯破壞淋巴管造成惡性腹水。

腹水的臨床鑑別診斷 由於不同的腹水的病理生理成因，有不同的臨床處置原則，首先應先排除或確定是否為「非惡性腹水」（約佔90%之腹水成因），譬如：肝硬化合併門脈高壓症、肝門靜脈血栓、肝靜脈阻塞、鬱血性心衰竭、腎病症候?、胰臟炎、細菌腹膜炎、結核菌腹膜炎、腸穿孔等，上述原因均可造成各種「非惡性」腹水，應根據基本成因加以治療。

惡性腹水的診斷 一般有腹水產生的患者，會出現腹脹、腹部不適、無法解釋的腰圍或體重增加、胃食道逆流造成心窩灼熱感、或呼吸喘促等症狀。

身體檢查 病患平躺時，視診可見腹部突出，叩診發現腰部鈍音增加；平躺與側躺姿勢改變時，可發現移動性鈍音；兩人協同檢查，一人沿腹部中線施壓，另一人搖動腰部兩側，可發現液體波動感；對明顯血管?生的腫瘤（肝細胞癌、轉移腎細胞癌等）聽診可能發現血流雜音。

大量腹水時也可能合併其他身體表徵，譬如：肝臟腫大、肚臍凹窩變平或凸出、股溝疝氣、陰囊水腫、腹壁靜脈曲張、下肢水腫、肋膜腔積水、頸靜脈鼓脹、最大心搏點向外上位移、流汗減少等。

影像醫學檢查 大量腹水產生時，腹部X光攝影可以發現毛玻璃樣的模糊，腸道鼓脹，且腰大肌之輪廓消失等。

腹部超音波檢查是偵測有無腹水的重要工具，少量腹水時常聚積於Morrison氏凹窩或肝臟表面周圍，超音波檢查同時可以做為腹水穿刺檢查的重要導引工具。

腹部與骨盆腔電腦斷層掃描亦可清晰地偵測腹水的存在。

腹水穿刺檢查 每一位新診斷的腹水病患均應進行此項檢查。

必要時可以超音波導引選取穿刺點。

常用的穿刺位置，可在病患採坐姿且膀胱尿液排空時，由肚臍與恥骨聯合處之中點穿刺，另外也可由左下腹或右下腹之中前腋線處穿刺，穿刺時應遵守無菌操作技術，常用16至18號針頭之Angiocath接20毫升之空針筒進行穿刺。

穿刺前應先充分說明可能的合併症，譬如：穿刺孔滲液、出血、感染（腹膜炎）、中空內臟（腸道）穿孔等。

穿刺取得50至100毫升腹水，進行必要的檢查項目，包括（1）顏色與外觀，（2）細胞學檢查，（3）白血球細胞數目與分類，（4）腹水的總蛋白質濃度，（5）血清與腹水間之白蛋白梯度（SAAG, serum-ascitesalbumingradient）。

其他選項包括：疑似或要排除感染因素時，應進行革蘭氏染色與細菌培養、黴菌培養、耐酸性桿菌抹片染色，與結核菌（TB）培養等。

重要的常用腹水生化學檢查（LDH, amylase,glucose,triglyceride等）或腹水之腫瘤標記（CA125, CEA等）也提供重要的參考。

最典型的「惡性腹水」檢查結果，外觀為帶血紅色，細胞學檢查呈陽性，嗜中性白血球數目並無升高現象（＜ 250/mm3），且最常見的「周邊型」腹水為滲液性（exudative），總蛋白濃度大於2.5 g/dL，而SAAG（血清與腹水間之白蛋白梯度）則小於1.1g/dL。

腹水的顏色與外觀一般可做為初步的參考，譬如：血紅色意味著可能係惡性腹水或結核菌感染；黏液性意味著轉移的黏液性結腸癌或胃癌，或腹膜之pseudomyxoma peritonei等；乳白混濁性則意味著乳糜性（chylous）腹水，可以用脂肪染色（sudan black等）或檢查triglyceride濃度來證明；混濁不透明性，化膿性感染或惡性腹水均可能；帶膽汁顏色，則惡性腹水或前次穿刺造成的受傷均有可能。

惡性腹水的細胞學檢查整體陽性率僅約50%，一般言之，「周邊型」或「混合型」惡性腹水之陽性率較高，而「中央型」或「乳糜型」惡性腹水之陽性率則偏低，若能增加送檢腹水的總量體積至1升左右，則可提升陽性率至約80-100%。

此外，腹膜切片的陽性率也只約50%左右，反之，結核菌腹膜炎，腹膜切片病理檢查的陽性率則將近100%。

惡性腹水的細胞學鑑別診斷中，也應注意區分脫落的間皮細胞以降低偽陽性。

腹水分析中白血球的數目與分類，併用染色（革蘭氏與耐酸性桿菌AFB染色）與培養，是排除感染症的重要步驟。

一般言之，腹水中白血球總數大於500-750/mm3，或嗜中性白血球數目超過250-500/mm3，則顯示細菌性腹膜炎的可能；單核球?多時，應考慮結核菌腹膜炎。

細菌培養時，可在患者床邊抽出腹水時，直接分別各打10毫升腹水入嗜氧與厭氧的血液培養瓶中，陽性率可提升至約90%。

腹水的蛋白質濃度一般提供了腹水分類的重要參考。

最常見的「周邊型」惡性腹水屬於滲液性，腹水中蛋白濃度上升（＞2.5 g/dL），或腹水/血清之蛋白比值＞50%，此時SAAG則降低（＜1.1g/dL）。

反之，「中央型」或「混合型」之惡性腹水，則屬滲透性的（transudative），腹水中蛋白濃度較低（＜2.5 g/dL），或腹水/血清之蛋白比值較低＜50%，此時SAAG則較高（≧1.1g/dL）。

惡性腹水的治療處置原則 惡性腹水的最重要治療目標為「症狀緩解」，因此當患者無腹水相關症狀或症狀輕微時，其實不需要治療；反之，當患者產生腹水相關的症狀時，譬如：呼吸喘促、食慾不振、腹部脹痛、易飽脹感、疲倦、日常活動耐受性降低等，症狀明顯時則需要積極介入治療。

惡性腹水治療的選項包括：（一）保守療法與藥物治療－包括限鹽、限水，加上利尿劑的使用；（二）治療性的腹水抽取；（三）外科手術療法，副作用較大且較少使用；（四）有效治療產生腹水的惡性腫瘤。

若能對化學治療敏感性之癌症，諸如：卵巢癌、乳癌、惡性淋巴癌、胃癌、結腸癌等，提供有效的化學治療，一般可在數週內抑制腹水的進一步產生，而達到症狀緩解的目的。

限鹽、限水合併利尿劑的使用 對中央型或混合型的惡性腹水較為適用，限制鹽分的攝取（每天低於100mmol），對有明顯低血鈉（小於125 mmol/L）的患者，也同時需要限水。

利尿劑的使用以「緩和（緩慢與漸進式）」利尿為主，首選利尿劑為spironolactone（aldactone）100-400 mg/day，有時初期需額外併用loop型利尿劑furosemide（lasix）40-80 mg/day，但應特別注意避免過度利尿，否則反而易造成電解質不平衡，腎前型高尿素氮血症，甚至使肝腦症候惡化。

利尿劑使用期間，也可能造成干擾睡眠、皮膚乾燥、疲倦、低血壓等副作用，且應避免食用代鹽（鉀鹽）併用spironolactone，避免行動不便者或尿路出口阻塞（如良性攝護腺?生肥大的老年人）之虞的患者使用強力利尿劑，且應注意多重藥物之交互作用。

治療性腹水抽取術 主要的適應症在於病患有明顯的呼吸喘促、且活動耐受性差、腹部脹痛等臨床症狀，且利尿劑使用失效時，腹水抽取可快速減輕惡性腹水症狀，有效的縮短住院期間。

一次大量腹水引流可達5公升左右，尤其對已有周邊水腫的病患，血液循環量足夠，一般而言對大量腹水引流之耐受性較佳。

若病患經濟許可，平均每抽取1公升腹水之後，可給予靜脈輸注約6公克左右之白蛋白，以維持身體有效循環體積。

惡性腹水的外科療法 惡性腹水的手術療法，早期主要施行腹膜－靜脈引流手術，譬如Denver或Leveen引流等，將惡性腹水疏導引入內頸靜脈，但合併症相當高，如：瀰漫性血管內凝血症（約50%）、上消化道出血（約45%）、敗血症（約20%）、血栓合併症（約10%）等，手術相關死亡率高（約15%），且使用效期短，通常只可維持3-4週。

另外一種外科方式是在局部麻醉下置放Tenckhoff導管，置放之後可以反覆使用多次地抽取大量腹水，長期需要腹水引流的患者可考慮使用。

結語 總之，惡性腹水是晚期癌症患者常見的臨床症狀，當癌症患者有腹水產生時，應先排除非惡性腫瘤的腹水成因。

惡性腹水治療之目標以緩解症狀為首要，處置方式除了限鹽限水、適當的使用利尿劑、治療性的腹水抽取引流術之外，應考慮是否能給予患者所罹患癌症有效的治療，以減緩腹水的產生、延長患者的生命，並改善生活品質。