科學安全注射疫苗，別再讓悲劇重演

今年11月20日鳳凰新聞網報導，來源於法制晚報的一則新聞題目為：《2月大女嬰注射疫苗後死亡，大興衛計委回應專家組正在調查》，一時間，疫苗安全及預防接種引起人們的關注。

這裡，我們將疫苗及預防接種的相關知識，給大家整理如下：

計劃免疫和兒童免疫程序

1、計劃免疫

是根據對傳染病疫情監測和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地利用疫苗進行接種，以提高人群的免疫抗病能力，達到控制、乃至最終消滅相應傳染病的目的。

預防接種則指利用人工製備的抗原或抗體，通過適宜的途徑接種於機體，使個體和群體產生對某種傳染病特異性的自動免疫或被動免疫。

預防接種是計劃免疫的核心。

2、兒童免疫程序

是指應該接種疫苗的先後順序及其要求，只有嚴格按照免疫程序實施預防接種，才能使接種疫苗的人群達到和維持高度的免疫水平，有效控制相應疾病的流行，並減少接種的副作用，避免疫苗的浪費。

下圖是一張預防接種順序圖：

疫苗的種類

疫苗（vaccine）分為兩類。

第一類疫苗（即計劃內疫苗），是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規定受種的疫苗，包括國家免疫規劃確定的疫苗，省、自治區、直轄市人民政府在執行國家免疫規劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛生主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗；

第二類疫苗（即計劃外疫苗）是指由公民自費並且自願受種的其他疫苗。

公民自費並且自願受種的其他疫苗。

（1）計劃內疫苗

下圖是我國現行的兒童免疫程序：

（2）計劃外疫苗(二類疫苗)是自費疫苗

可以根據寶寶自身情況、各地區不同狀況及家長經濟狀況而定。

如果選擇注射二類疫苗應在不影響一類疫苗情況下進行選擇性注射。

要注意接種過活疫苗(麻疹疫苗、乙腦疫苗、脊灰糖丸)要間隔4周才能接種死疫苗(百白破、B肝、流腦及所有二類疫苗)。

體質虛弱的寶寶可考慮接種的疫苗：流感疫苗：對7個月以上、患有哮喘、先天性心臟病、慢性腎炎、糖尿病等抵抗疾病能力差的寶寶，一旦流感流行，容易患病並誘發舊病發作或加重，家長應考慮接種。

下圖是計劃外疫苗：

計劃免疫的種類

（一）人工主動免疫

1、滅活疫苗

選用免疫原性好的細菌、病毒、立克次體、螺旋體等，經人工培養，再用物理或化學方法將其殺滅制疫苗疫苗成。

此種疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。

死疫苗進入人體後不能生長繁殖，對機體刺激時間短，要獲得持久免疫力需多次重複接種。

比如：A肝滅活疫苗，就是死疫苗。

2、減毒活疫苗

用人工定向變異方法，或從自然界篩選出毒力減弱或基本無毒的活微生物製成活疫苗或減毒活疫苗。

常用活疫苗有卡介苗（BCG，結核病）、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗（小兒麻痹症）等。

接種後在體內有生長繁殖能力，接近於自然感染，可激發機體對病原的持久免疫力。

活疫苗用量較小，免疫持續時間較長。

活疫苗的免疫效果優於死疫苗。

比如：水痘疫苗是減毒活疫苗，麻風、腮腺炎疫苗都是屬於活疫苗。

3、類毒素

細胞外毒素經甲醛處理後失去毒性，仍保留免疫原性，為類毒素。

其中加適量磷酸鋁和氫氧化鋁即成吸附精製類毒素。

體內吸收慢；能長時間刺激機體，產生更高滴度抗體，增強免疫效果。

常用的類毒素有白喉類毒素、破傷風類毒素等。

（二）人工被動免疫

1、抗毒

2、人免疫球蛋白製劑

3、細胞因子製劑

4、單克隆抗體製劑

人工主動免疫和人工被動免疫均能使機體增加抗病能力，但後者的持續時間短，主要用治療和緊急預防。

另外還有一些新型疫苗：

1、亞單位疫苗（subunit vaccine）

2、結合疫苗

3、合成肽疫苗

4、基因工程疫苗

a、重組抗原疫苗

b.重組載體疫苗

c.DNA/RNA疫苗

d.轉基因植物疫苗

即將要上幼兒園的寶寶考慮接種的疫苗：

水痘疫苗：

如果寶寶抵抗力差應該選用；對於身體好的寶寶可用可不用，不用的理由是水痘是良性自限性「傳染病」，列入傳染病管理範圍。

嬰幼兒預防接種部位的選擇

1、由於嬰幼兒的臀部很小，以少量脂肪為主，可供注射的部分只有一小塊未成長的肌肉，如果肌內注射時定位不夠準確，很容易損傷到坐骨神經。

所以兒童特別是嬰幼兒應儘量少採用臀部注射，同時臀肌攣縮症多發生於兒童，主要原因是因為臀肌長期反覆接受藥物注射後而引起纖維性攣縮。

如果嬰幼兒少採用或不採用在臀部注射，是預防因注射引起的坐骨神經損傷或臀肌攣縮症的有效的措施。

2、嬰幼兒的三角肌不夠發達，最厚的地方只有0.74 cm左右．就厚度而言，該區域是不適宜作為肌內注射的首選部位。

雖然三角肌的定位方法簡單、容易掌握，但由於它在使用上有一定的局限性，只適用於臨床上注射時間短、注射次數少的兒童。

而且三角肌中、下1／3區的後部肌層較薄，橈神經在該區的深面南內上向外下走行，在此區肌肉注射或預防疫苗注射過深均可造成橈神經損傷。

如必須在此區注射，要選擇在中、下1/3區中部，避開橈神經。

3、許多有關嬰幼兒股外側肌肌內注射的基礎及臨床病例研究均認為，股外側區中部為小嬰兒肌注的最佳選擇部位。

因為股外側部的肌層較厚。

淺筋膜薄，特別是中部無重要的血管、神經及其他結構，注射後藥物能充分被吸收。

注射時疼痛輕。

且股外側部肌區中部較臀區稍薄，易於暴露。

股外側肌中份範圍較大，約(219-315)×(216-212)cm大小。

可供注射的範圍較大，適宜較長期的肌注。

並可以避免因尿布浸濕引起的針眼感染，減少局部出血、淤血等併發症；同時在操作上方便。

不需患兒翻身，注射部位和進針方向能準確掌握。

容易被服務對象接受，利於疾病的治療和預防，因此是理想的進針部位。

但採用股外側肌內注射更為安全，因為這是預防嬰幼兒坐骨神經損傷的有效方法之一。

4、由於嬰幼兒臀部和三角肌的肌肉正在發育、肌層薄及注射範圍小的解剖特點，定位難於掌握也不適於長期的注射，而且肌內注射時有可能造成注射性神經損傷或注射性肌纖維化。

因為目前2歲以下的嬰幼兒要完成全部的免疫程序至少要接種20劑次，所以從安全及臨床操作等多方面考慮，建議嬰幼兒在作肌內注射時，特別是在進行預防接種時還是以股外側區中部的肌肉作為首選注射部位。

疫苗接種的注意事項

（1）嚴格按照免疫程序的規定，掌握預防接種的劑量、次數、間隔時間和不同疫苗的聯合免疫方案。

（2）正確掌握禁忌證：每種預防接種製劑都有一定的接種對象，也有一定的禁忌證，一般禁忌證包括急性傳染病的潛伏期、前驅期、發病期及恢復期，發熱或患嚴重的慢性疾病如心臟病、肝臟病、腎臟病、活動性結核病、化膿性皮膚病、免疫缺陷病或過敏性體質（如反覆發作支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板減少性紫癜等），有癲癇或驚厥史等。

特殊禁忌證指適用於某些疫苗使用的禁忌證，更應嚴格掌握。

（3）通常吃脊髓灰質炎糖丸後40分鐘內不能吃熱東西。

（4）注射百白破疫苗後當天嚴禁洗澡，24小時後注射部位出現紅腫、硬痂必須熱敷，一天3-5次，堅持到消腫為止。

（5）注射B肝疫苗當天不能洗澡，要注意所有疫苗患急性疾病時暫緩注射。

（6）肺炎、腦炎或腦病，重度的過敏反應，則不應給予以後針次的接種或者加強免疫。

（7）有神經系統疾病的兒童，例如癲癇或者腦病，不應該給予含有全細胞的百日咳疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗。

（8）有免疫缺陷病或使用免疫抑制劑者，不應接種活的疫苗。

（9）兒童在患傳染病期間甚至傳染病恢復期暫緩接種。

（10）有嚴重器質性疾病，如活動性結核及嚴重的肝臟、肺臟、腎臟等疾病暫緩接種。

（11）發熱期間暫緩接種。

預防接種的反應及其處理

預防接種製劑對人體來說是一種外來刺激，因此，有些製品在接種後一般都會引起不同程度的局部反應和/或全身反應。

①局部反應：一般在接種疫苗後24小時左右局部發生紅、腫、熱、痛現象。

紅腫直徑在2.5 cm以下者為弱反應，2.6～5 cm為中等反應，≥5.1 cm者屬強反應，有時可引起局部淋巴結腫痛，對後者應進行熱敷。

②全身反應：主要表現為發熱，接種疫苗後8～24小時體溫37.1～37.5℃為弱反應，37.6～38.5℃為中反應，≥38.6℃為強反應。

此外，還可有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀，一般無需做特殊處理。

中等度以上的反應是極少的。

全身反應嚴重者，可以對症治療，如使用退熱劑等。

③異常反應：一般少見，主要是暈厥，多發生在空腹、精神緊張狀態中進行注射者。

此時應讓小兒立即平臥，保持安靜，可以給熱開水或熱糖水喝，一般不需使用藥物，在短時間內即可恢復正常。

嚴重者可皮下注射1:1 000腎上腺素，劑量為每次0.01～0.03 mL/kg。

經過處置後，在3～5分鐘內仍不見好轉者，應立即送附近醫療單位搶救治療。

預防接種禁忌證及應該接種人群的範圍依據

預防接種禁忌證是指能顯著增加嚴重不良反應危險的受種者病症，疫苗說明書是大多數調查對象判斷預防接種禁忌證的主要依據標準。

當前，我國在預防接種禁忌證設置上存在兩個方面的問題。

一是疫苗說明書禁忌證設置存在範圍較寬的問題。

設置範圍寬，雖增加了疫苗使用的安全性，但是同時也造成較多的接種對象失去或推遲免疫。

舉例來講，疫苗說明書禁忌證設置中經常會出現「心臟病」、「肝臟病」、「腎臟病」、「嚴重疾病」和「有過敏史」等較為籠統和模糊的概念，缺乏對這些概念做進一步的解釋，預防接種工作人員一旦遇到此類情況，完全憑藉自己的理解去做出判斷，而且為避免接種糾紛，他們往往從安全角度考慮，將那些並非有「嚴重疾病」的兒童列為禁忌，並且將這種認識通過預防接種告知的形式傳遞給兒童家長，造成兒童家長接受不正確的信息，導致患病兒童免疫機會推遲或喪失。

二是國家管理機構制定的有關預防接種禁忌證指導原則缺乏對具體情況的解釋和說明，僅在1999年下發的計劃免疫中高級培訓教材中以文字形式列出四種禁忌證指導原則，和其它國家制定的標準相比(如美國)，內容極不豐富。

WHO規定具有以下情況者作為常規免疫的禁忌證：

（1）免疫缺陷、惡性疾病（腫瘤、白血病）及應用放射治療或抗代謝藥而使免疫功能受到抑制者，不能使用活疫苗；

（2）接種對象正在患有發熱或明顯全身不適的急性疾病，應推遲接種；

（3）以往接種疫苗有嚴重的不良反應者，不應繼續接種；

（4）有神經系統疾病的患兒，如癲癇、嬰兒痙攣等，不應接種含有百日咳抗原的疫苗。

長期以來，WHO一直強調預防接種沒有太多的禁忌證。

明確指出有下列情況的兒童應該接受預防接種。

包括：

(1)變態反應或哮喘(已知對疫苗的具體成分有變態反應的例外)；

(2)任何較輕的疾病，如體溫低於38．5℃的呼吸道感染或腹瀉；

(3)免疫接種後發生不良反應事件家族史；

(4)驚厥、癲癇發作或痙攣家族史；

(5)抗生素治療；

(6)已知或可疑感染HIV，但無愛滋病體徵和症狀；

(7)母乳餵養的兒童;

(8)慢性病，例如心臟、肺臟、腎臟或肝臟的慢性病；

(9)穩定的神經疾病(例如腦癱)；

(10)早產或低體重兒；

(11)最近或即將進行手術；

(12)營養不良；

(13)出生時有黃疽。

關於卡介苗複種的問題：

1986年衛生部以（86）衛防字第8號文頒布的關於下發《實施新的兒童免疫程序的通知》中規定卡介苗的接種程序為新生兒出生時初種，7歲、12歲（限農村）各複種一次。

1997年-8-14，《衛生部關於停止卡介苗複種的通知》中指出，根據對卡介苗複種效果的研究，參照世界衛生組織關於卡介苗接種的建議，結合我國卡介苗複種過程中存在的問題，經衛生部計劃免疫專家諮詢委員會論證，決定取消原兒童免疫程序中對7歲、12歲（農村）兒童的複種要求，停止卡介苗複種工作，任何人群已進行過初種的，不再進行複種。

要求卡介苗初種儘可能在兒童出生後24小時內完成，達不到此要求的地區，應保證兒童在12月齡內儘可能地獲得卡介苗免疫。

經過一年多全國停止卡介苗複種的實踐，沒有發現因停止複種而出現疫情的波動，而且停止複種還大大減少因接種引起的副反應，證明停止複種是可行的。

今後凡已接種過卡介苗的人群，都不需要進行多次複種。

預防接種告知和記錄方式

為配合《條例》的順利實施，我國衛生行政部門制定並下發了《預防接種工作規範》，要求對預防接種告知以口頭或文字的形式進行。

但無論是口頭告知還是文字告知，在實際工作中都存在明顯的優缺點。

口頭告知由於便於交流，方式簡單成為兒童家長最樂於接受的方式。

參考文獻：

1、謝桂香,梁艷金,等.嬰兒預防接種部位的選擇.國際醫藥衛生導報,2011年第17卷第1期，P117-119.

2、李鋒.鄭州市預防接種禁忌證與不良反應認知及其告知的現狀調查,中國疾病預防控制中心碩士學位論文,2007年7月30日.

3、諸福棠.實用兒科學.計劃免疫,兒童保健工作.第3節,兒童保健的服務內容與管理,P130-131.

小提示：寶寶發熱，有急性傳染病時接種疫苗，可能誘發、加重原有病情，不能接種。

家長帶孩子去打預防針時，應主動說清孩子的身體情況，以便醫生正確掌握禁忌證，這樣既可減少疫苗接種的副反應，又能達到預防疾病的目的。

尤其是卡介苗屬於活菌苗，小兒麻痹糖丸、麻疹疫苗屬於減毒活疫苗，對於那些體質特別虛弱的孩子在注射後，一定要密切觀察孩子的反應，將孩子出現的不良反應同其他的病症加以區別。

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作者：貴州省貴陽市兒童醫院重症醫學科 周茉 來源：中國社區醫師雜誌