流腦疫苗如何接種才能對孩子最佳保護？

這篇文章我寫得最艱難，頭緒太多，但我還是堅持啃這塊硬骨頭。

如果你仍然看不明白，那是我水平不行，抱歉了。

我的「上一篇 流腦疫苗，我國與世界主流的差距很大，提到我國大陸的流腦疫苗與國際主流的流腦疫苗之間，存在巨大的鴻溝。

大陸現有4種流腦疫苗：免費的流腦A群多糖疫苗和AC多糖疫苗；自費的流腦AC結合疫苗（包括AC結合-hib聯合疫苗）、4價多糖疫苗。

但這些疫苗並不能為孩子提供全面和持久的保護，目前國際上免疫效果最好、最全面的流腦疫苗是以下兩種：

【流腦4價結合疫苗】

目前有3個廠家提供：巴斯德公司的Menactra（2005年上市），諾華公司的Menveo（2010年上市），史克公司的Nimenrix（2012年上市），可以預防流腦A群、C群、W群（即W135群）和Y群。

目前，有證據表明Menveo的效果要略優於Menactra。

【流腦B群疫苗】

目前有2個廠家提供：輝瑞公司的Trumenba（2014年上市），史克公司的Bexsero（2015年上市）。

香港目前有提供4價結合疫苗（Menactra和Nimenrix），但還沒有引進流腦B群疫苗，對於占大陸流腦疫情近50%的流腦B群疫情還無法預防，這是一個很大遺憾。

澳門和台灣的情況不太了解，如果有網友知道請告訴我。

中國範圍內暫時接種不到B群疫苗，本文不做詳細討論。

有機會可以去國外接種B群疫苗，美國目前是10歲起接種，Trumenba接種3劑（0月、1月、6月各1劑），Bexsero接種2劑（間隔≥1個月）。

英國使用Bexsero接種3劑（2月齡、4月齡、1歲各1劑）。

本文重點要討論：在中國範圍內（大陸+香港），如何接種流腦疫苗實現對孩子的最佳保護。

這個問題分為兩種情況：只能在大陸接種/可以去香港接種。

第一：只能在大陸接種。

最佳保護方案：3、4、5月齡接種AC結合疫苗，3歲和6歲接種4價多糖疫苗。

AC結合疫苗不同年齡起接種，接種的劑次數不同（最多3劑，最少1劑），請務必按說明書上的劑次和間隔接種，才能取得最佳效果。

這個過程中最容易出現的3個問題：

接種醫生只允許從6月齡起接種。

6月齡只是A群多糖疫苗的最早接種年齡，不是AC結合疫苗的最早接種年齡，但中國的接種醫生的觀念里普遍認為【流腦疫苗只能從6月齡起接種】，這就好比用自行車限速要求去限制小轎車的速度，屬於削足適履，嚴重影響保護的及時性。

腦膜炎球菌不理睬這種奇葩規定，該感染3～5月齡的孩子，還是會去感染。

扭轉接種醫生這種落伍的觀點的辦法，我覺得是把潛在的風險與他們的觀點聯繫起來。

如果接種醫生堅持6月齡起接種AC結合疫苗，那麼你就告訴他：這樣接種不符合說明書的推薦，如果孩子在6月齡前感染流腦，責任全部歸你們。

接種醫生按3個月間隔接種AC結合疫苗。

這個問題和第個問題類似，也是用A群多糖疫苗的規定去限制AC結合疫苗，同樣會影響到保護的及時性。

解決辦法同上。

接種過AC結合疫苗者，3歲和6歲還安排接種AC多糖疫苗。

由於AC結合疫苗免疫效果好，不需要用AC多糖疫苗去較強，所以我在方案里用4價多糖疫苗替代了AC多糖疫苗，目的不是為了加強對A群和C群的保護效果，而是增加對W群和Y群的保護。

問題在於，如果當地沒有4價多糖疫苗，接種醫生很可能為了接種證上不留空白（接種記錄空白則意味著漏種疫苗，而免費疫苗一般不允許漏種），用AC多糖疫苗來完成任務。

我的建議是：如果有4價多糖疫苗就接種，如果沒有而只有AC多糖疫苗，則不必接種。

第二：可以去香港接種。

如果可以去香港接種4價結合疫苗，那麼關鍵問題就是如何與大陸的流腦疫苗銜接，又分兩種情況。

第一種情況：從未在大陸接種過流腦疫苗者。

這倒是好辦，可以直接在香港接種，如下：

Menactra：有2種程序，一種是9月齡和12月齡各接種1劑，間隔≥3個月；另一種是12月齡起接種1劑。

Nimenrix：12月齡起接種1劑。

Menveo（香港沒有，僅供參考）：有3種程序，2、4、6、12月齡各1劑；7月齡～23月齡接種2劑，間隔≥3個月，且第2劑必須滿12月齡；24月齡起接種2劑，間隔≥2個月。

第二種情況：已在大陸接種過流腦疫苗，如何在香港接種4價結合疫苗？接種後是否還要在大陸接種流腦疫苗？

這是最難回答的問題，目前不存在現成答案，所以香港醫生也不知道該怎麼辦，往往會拒絕給予接種，或者要求間隔1年或3年再給接種4價結合疫苗（香港醫生這是參考大陸的流腦疫苗間隔要求，其實並不適用於與4價結合疫苗的銜接）。

為了攻克這個難題，我將從各種權威文件的觀點以及從疫苗作用原理角度進行合理推斷，給出個人建議。

我會儘量把已知的信息呈現給大家，我的立場是最大程度保護孩子健康。

各位網友如有不同意見，可以各抒己見，勿噴。

首先，第二種情況不存在現成答案的主要原因是：4價結合疫苗尚未在大陸上市，大陸不可能去研究現有的4種流腦疫苗如何與之銜接。

國際上主流已經是4價結合疫苗，也幾乎沒人去研究如何與技術落後的流腦疫苗如何銜接。

其次，就算是大陸的4種流腦疫苗，它們之間該如何銜接，目前還不明朗。

國家衛計委於2016年底發布了最新的2016版《國家免疫規劃疫苗免疫程序說明》（簡稱《說明》），這個《說明》的主要目的是規範免費疫苗的接種，在複雜的流腦疫苗問題上，僅僅規定【如果接種AC結合疫苗，可以替代A群多糖疫苗】，還有以下3個重要問題沒解決：

①接種了A群多糖疫苗，為了提高保護效果，是否可以再接種AC結合疫苗，以及如何接種？

②接種AC結合疫苗時，是應該按A群多糖疫苗的程序接種還是按AC結合疫苗的程序接種？

③接種過AC結合疫苗後，是否還需要接種AC多糖疫苗？

第①個問題不解決，會妨礙兒童獲得最佳的保護。

第②個問題不解決，會造成AC結合疫苗被削足適履地按A群多糖疫苗的程序接種，無法發揮最佳保護效果。

第③個問題不解決，會造成孩子白白接種AC多糖疫苗，因為世界範圍內的流腦疫苗接種程序安排來看，不需要再用多糖疫苗來加強之前接種的結合疫苗的效果。

大陸現有4種流腦疫苗就已經夠亂了，如果再加入4價結合疫苗，簡直就無解了。

大陸的AC結合疫苗於2007年上市，4價多糖疫苗於2008年上市，在應用了將近10年後，最新版《說明》里仍然沒有講清楚這4種流腦疫苗如何銜接，可見這種疫苗之間銜接研究確實不易。

最後，我查閱了關於流腦疫苗的權威資料，將相關信息整理如下：

世界衛生組織的流腦疫苗立場文件（2011年）：嬰兒和成人中複種 C 群多糖疫苗後有低免疫應答現象；如果接種過含A群多糖的疫苗（包括我國大陸的A群多糖疫苗、AC多糖疫苗和4價多糖疫苗），仍可以接種流腦A群結合疫苗；結合疫苗具備潛在的群體保護效應和較高的免疫原性，優於多糖疫苗，尤其在 2 歲以下的兒童；目前尚無針對X群的疫苗。

普羅特金的《疫苗學》第5版：5歲以下兒童接種A群和C群多糖疫苗產生的抗體主要是無殺菌活性的抗體，5歲以上則產生有殺菌活性的抗體（如果只檢測抗體水平，無法發現抗體活性上的差異）；C群多糖疫苗在各年齡組人群中均觀察到免疫低下現象，機制尚不清楚；甲組青少年接種過4價多糖疫苗再接種4價結合疫苗，乙組青少年接種過4價結合疫苗再接種4價結合疫苗，甲組的4個型別抗體要明顯低於乙組，而且C群更加明顯，甲組的最終抗體水平仍能達到普遍認可的保護水平，但是否會快速衰減，是否會增加患病風險，都還是未知數；對於2～10歲兒童，如果接種過4價多糖疫苗，建議2-3年後接種4價結合疫苗。

Menactra、Menveo的說明書：無與其他流腦疫苗銜接的信息。

Nimenrix的說明書（表13）：有一項研究針對已種4價多糖疫苗者和未種任何流腦疫苗者，再接種Nimenrix。

結果兩組研究對象針對4個流腦型別的抗體陽轉率都是100%，但已種4價多糖疫苗者的4種流腦型別抗體，比未種任何流腦疫苗者都低了50%左右（A群低47%，C群低65%，W群低49%，Y群低44%）。

上述資料中未提及流腦疫苗單獨接種或不同種類流腦疫苗前後接種會導致明顯的安全問題。

除了流腦疫苗的資料，肺炎疫苗的資料也有參考價值。

肺炎疫苗也經歷了從7價結合疫苗升級到13價結合疫苗的過程，廠家給出的銜接意見是：7價結合疫苗未完成全部劑次接種的，可以用13價結合疫苗完成補種；7價結合疫苗完成全部劑次的，可以再接種1劑13價結合疫苗。

這個銜接意見，正好對應於接種過流腦AC結合疫苗再接種4價結合疫苗的情況。

以上信息的核心觀點提煉出來就是：

A：多糖疫苗效果遠不如結合疫苗；

B：多糖疫苗存在對後續疫苗的低免疫應答現象，C群更加明顯；

C：接種過A群多糖疫苗再接種A群結合疫苗是可以的；

D：2～10歲兒童接種過4價多糖疫苗後2～3年再接種4價結合疫苗。

E：接種過AC結合疫苗，可以再接種4價結合疫苗。

F：不同種類流腦疫苗交替接種不存在安全性問題。

基於上述核心觀點，我給出以下4個建議

（前3個供香港醫生參考，第4個供大陸醫生參考）：

建議1：如果大陸兒童接種過1～2劑A群多糖疫苗，可以接種4價結合疫苗，與最後1劑A群多糖疫苗間隔≥1個月（基於核心觀點C）。

建議2：如果大陸兒童接種過A群多糖疫苗+AC結合疫苗，可以接種4價結合疫苗，與最後1劑AC結合疫苗間隔≥1個月（基於核心觀點C和E）。

建議3：如果大陸兒童接種過AC多糖疫苗或4價多糖疫苗，可以接種4價結合疫苗，與最後1劑AC多糖或4價多糖疫苗間隔≥2年（基於核心觀點D）。

建議4：如果兒童在香港接種過4價結合疫苗，則視為完成流腦疫苗的接種，無需再在大陸接種4種流腦疫苗中的任何一種，且不應被視為漏種流腦疫苗，在入托入學時應給予完成流腦疫苗接種的證明。

參考資料：

世界衛生組織的流腦疫苗立場文件（中文）http://t.cn/RaZBfp9

普羅特金的《疫苗學》第5版（中文）http://t.cn/RaZB9Hi

Menactra說明書（英文）http://t.cn/RaZBEF4

Menveo說明書（英文）http://t.cn/RaZBsOv

Nimenrix的說明書（英文）http://t.cn/RaAJSWd

肺炎13價結合疫苗說明書（英文）http://t.cn/RaAS4pX

（完）

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作者：陶黎納，復旦大學公共衛生學院預防醫學本科，微博2016十大影響力醫療大V，醫療公共衛生管理碩士，果殼網醫藥達人。

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